王洪婧 王 薇 王树华 张晓林 张建华
重大传染病不但严重威胁公众健康，而且易引发巨大家庭支出。因此，亟需针对新发突发重大传染病制定制度化和长期化医疗保障内容，兜底保障公众健康权，筑牢医疗救助底线，完善重大疫情医疗保险应急制度。
1 重大传染病患者医疗费用保障方面的“政策倾斜”
1.1 传染病患者医疗费用问题的法律对待
我国政府十分重视传染病医疗救助工作，并从法律层面积极加以确认和保障。2013年《传染病防治法》第62条规定，对特定传染病困难人群实行减免医疗费用的医疗救助措施。2020年《基本医疗卫生与健康促进法》第4条规定，“国家和社会尊重、保护公民的健康权”，并在第83条明确以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系。由上可见，国家在传染病医疗费用保障方面的重视和支持。但在新冠病毒疫情冲击下，我国针对重大传染病疫情公民医疗费用保障立法不足的问题在一定程度上得以突显。也就是说，现行的法律法规及医疗保险、医疗救助等制度尚不能全面且有效覆盖和解决新发突发重大传染病患者的医疗救治费用问题[1]。虽然2020年初，我国相继发布政策明确将新冠患者的医疗救治费用临时性纳入医保基金支付范围，并由政府财政兜底医保和医疗救助等支付不能的部分；疑似患者费用由就医地制定并安排财政补助政策和资金等。但这些具有“临时性”“应急性”的举措还未上升至法律层面加以确认并给予持续性的保障。
1.2 传染病患者医疗费用保障的政策变迁
建国以来，基于国情和国民健康保障的需求和发展，我国传染病患者医疗费用保障的政策变迁大致经历4个阶段（图1）[2-3]。
图1 传染病患者医疗费用保障政策变迁
1.3 国家应急状态下新冠病毒患者的“政府兜底式”医疗保障政策
在国家抗击新冠病毒疫情的应急状态下，我国医疗保障局及时发布“两个确保”政策。这是我国政府在全国范围内实行的重大传染病“免费医疗”政策，即重大传染病医药费豁免的“初形态”，具有重大意义。这一政策切实把人民群众生命安全和身体健康放在第一位，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治[4]。这一果断的政治决策对控制传染源、有效抗击疫情、及时救治传染病患者并保护公众安全功不可没。对此，应从此次防控中认真总结经验，积极探讨如何巩固和完善重大传染病医药费豁免这一重要的医疗保障措施，使之形成法律制度并长期存续下去。
2 重大传染病医药费豁免制度的构建价值
2.1 积极践行人类命运共同体理念
早在2012年，我国就明确倡导“人类命运共同体”意识。这是我国政府反复强调的关于人类社会的新理念和全球价值观。在积极应对新冠病毒疫情过程中，我国亦在对外医疗援助、疫苗研发和国际供应等方面为构建人类命运共同体而积极做出中国贡献。国内防疫政策的有效实施及后续对于重大传染病医药费豁免制度的构建和探索等均是我国积极践行人类命运共同体理念的重要举措。
2.2 勇担国家疫情防控职责和使命
以重大突发疫情应对为契机，积极探索和构建重大传染病医药费豁免制度是国家重大疫情防控的刚需，是维护国民健康和公共安全义不容辞的国家职责，是国家应急强有力的兜底措施，是勇担国家疫情防控使命和责任的国家安全计划。这不仅有利于健全我国医疗保障制度，实现对重大突发疫情患者“免费”医疗保障的长期化和制度化，而且有利于健全医疗救助制度，进一步强化医疗救助的托底功能[5]。
2.3 推动国家治理体系和治理能力现代化
国家治理体系和治理能力现代化的推进和提升，既要适应国情又要顺应时势变化，既要废改老旧体制机制和政策法规，又要创新思路，更新理念，着力制度化、规范化、法治化推进党和国家各项事务的治理。重大传染病医药费豁免制度的探索和构建是国家保障公民健康权的体现，是依法完善国家治理体系的有力驱动，是制度优势转化为国家管理高效能的见证，是国家健康覆盖治理能力的进一步提升。
2.4 拓展和具化风险治理理论
重大传染病医药费豁免制度的探索和构建是突发公共卫生事件应急风险管理的重要举措之一。鉴于重大疫情的突发性、不确定性和重大破坏性，深入研究和探讨新冠病毒疫情中发挥重要作用的医药费豁免政策并使之制度化和长期化，是风险治理理论在疫情防控和应急医疗保障等方面的拓展和运用。
2.5 丰富国家福利制度和国民保健制度
重大传染病医药费豁免制度的探索和构建是党领导下的一项国家福利，是国家应对新发、突发重大疫情的应急福利。同时，也是“健康中国”战略下保障国民健康和公共安全的一种国民保健制度。
3 重大传染病医药费豁免制度的逻辑起点和法定适用条件
3.1 逻辑起点
构建重大传染病医药费豁免制度的逻辑起点首先在于其合法性（合宪性）。我国《宪法》明确赋予我国公民在年老、疾病或丧失劳动能力情况下的物质帮助权。国家负有发展社会保险、社会救济和医疗卫生事业等来保障公民享有这些权利的义务。这意味着，我国公民在遭受重大传染病侵袭时，有权利从国家获得相应的物质帮助，医药费的豁免在这种情形下具有法律正当性[6]。此外，《基本医疗卫生与健康促进法》也从国家保障公民健康权的法律视角为重大传染病医药费豁免制度的构建提供了法律依据。
当然，重大传染病医药费豁免制度构建的逻辑起点除了合法性之外，还包含“把国民健康放在首位”和“国家公共利益导向”下国民保障视角和国家利益视角的正当性和合理性，确保我国公民不因重大或新发、突发传染病的医疗救治费用而产生后顾之忧。
3.2 法定适用条件
3.2.1 重大传染病认定。我国现行《传染病防治法》及2020年修订草案征求意见稿、《突发公共卫生事件应急条例》（2011年）和《国家突发公共卫生事件应急预案》（2006年）等均未对“重大传染病”进行具体法律界定，但却在多处法条提及重大传染病疫情。梳理相关法律法规可以得知，“重大传染病”主要包括我国法定传染病框架内的甲类传染病、采取甲类传染病强制防控措施的乙类传染病和导致国家进入Ⅰ级应急状态的新发或突发传染病这3种情形[7]。
3.2.2 适用对象。重大传染病医药费豁免制度的适用范围是中华人民共和国境内，适用对象主要是具有中国国籍的中国公民。对于取得我国永久居留权的外国人可以基于国民待遇原则，给予其与我国国民同等待遇的医药费豁免政策。
3.2.3 豁免范围。参考国外有关医药费豁免的经验做法，豁免对象一般包括年龄组别和疾病组别两个方面[8]。鉴于重大传染病的高危性和高传播性，我国重大传染病医药费豁免制度下豁免的年龄组别应该涵盖男女老少所有年龄组群。疾病组别则主要指重大传染病的上述3种情形，基于我国国情再具体框定，首选重大传染病的确诊患者（包括无症状感染者）。因为该医药费豁免制度的探索属于初步探索，所以首先采取豁免对象的限缩原则较为稳妥。后期基于国家经济和医疗保障水平的提升可以逐步考虑将重大传染病的病原携带者、疑似患者和“具备传染病流行特征的不明原因聚集性疾病”患者等逐步纳入豁免对象的范畴。
3.2.4 豁免模式。对于重大传染病的确诊患者（包括无症状感染者）可采取完全豁免方式，即从疾病确诊之日起基于该重大传染病诊治所发生的所有医疗、护理、药品等治疗费和医药费全部豁免，不设封顶线和豁免起付线。但对于患者其他疾病的诊治费用及餐饮费、营养费等则不在豁免范畴。
4 重大传染病医药费豁免制度构建策略
纵观人类历史长河不难发现，人类与病毒一直共生共存。这也就意味着，人类与病毒、与重大传染病的对抗将是持久的[9]。因此，积极探索和构建适应我国国情的重大传染病医药费豁免制度意义重大。
4.1 理念重塑：由国家责任意识转为国民爱国意识
重大传染病的防控，突发应急策略不是常态，应积极总结经验，创新体制机制，将疫情防控的突发应急应对措施转为常态风险治理策略。基于此，产生于国家应急状态下的重大传染病医药费豁免措施，由国家主导，从整体规划、政策设计和法律法规层面使之制度化、法治化。本着对己、对家、对国负责的理念，公民个人不能因国家兜底创建了医药费豁免制度而淡薄疫情防控意识，变相浪费国家医疗保障资源。这种情形下，需要公民自觉将国家责任意识转为国民爱国意识，积极加强自我健康防护。所以，基于国家责任意识构建的重大传染病医药费豁免制度更需要国民的爱国意识。
4.2 规范入法：由短期临时政策转为长期法律制度
国家出台的疫情防控政策对于有效抗击疫情发挥了至关重要的作用。随后，国家和业界开始关注重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度的探索和建立。规范入法，积极将重大传染病医药费豁免制度由短期临时政策转为长期法律制度成为国之所向、民之所盼。可喜的是，不但《传染病防治法》（修订草案征求意见稿）继续保留对患有特定传染病的困难人群实行医疗救助减免医疗费用的规定，而且2021年《医疗保障法》（征求意见稿）第24条亦设有国家完善重大疫情等紧急情况医疗救治费用保障机制等规定。我国《“十四五”全民医疗保障规划》也在顶层设计领域进一步指明重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度的探索方向。但不足之处在于，上述政策法规仅用原则性或概括性条款提及医药费豁免制度的探索方向，而并没有用确切详尽的系列条款做单独规定。因此，后续立修法时，可在《传染病防治法》或《医疗保障法》或《突发公共卫生事件应对法》中，将重大传染病医药费豁免制度从法律界定、适用对象、豁免范围和豁免模式等方面做出明确而具体的规定，真正从法律视角将这一宝贵经验转变为法律制度加以固化并使之长期存续下去。
4.3 框架构建：明晰内涵，构建“统-筹-用-管-督”框架体系
统，即基于国家责任视角，为国民健康和公共安全建章立制。对此，通过顶层设计，可在我国医疗保障体系下单设重大传染病医药费豁免制度，在国家法律框架下由国家卫生健康部门、疾病预防控制部门和医疗保健部门协同建立重大传染病患者信息数据库，并在新冠病毒确诊患者和疑似患者救治经验的基础上，细化适应我国国情和医疗保障能力的重大传染病医药费豁免制度。筹，即构建多元化筹资机制。毕竟重大传染病医药费豁免制度是一个需要长期持续投入的工程，且因重大传染病疫情的高传染性和救治费用的不确定性，该医药费豁免制度所需的基金单靠政府财政兜底会使政府财政面临巨大的可持续性危机和支出风险。因此，可在政府主导下，通过财政拨款、医疗保险基金、社会保障基金、慈善捐助、税收（健康保险税）[10]等方式建立多元化筹资机制。用，即在政策法规规范下，实现对重大传染病医药费豁免基金的“专款专用”。管，即通过立法明确重大传染病医药费豁免制度的管理主体、实施主体、实施路径、适用标准、权利义务及相关法律责任[11]，确保医药费豁免基金在法治的框架下运转。督，即依法明确地方政府的职责监督和公众的社会监督权，真正发挥重大传染病医药费豁免制度在国民健康保健和国家公共安全方面的保障作用。
4.4 严格适用：严格遵守重大传染病诊疗护理规范、常规，严格适用法定条件
重大传染病的医疗救治单位和医务人员应严格遵守重大传染病的诊疗护理规范、常规；管理主体和实施主体应依法依规执行该制度的法定启动条件、适用对象、豁免范围、适用标准和流程[12]；国家监管部门和执法部门应奖惩分明，尤其是对于违法违规及滥用豁免基金的行为要严惩；于我国国民而言，除了遵纪守法外，还可呼吁全民在享受这一豁免制度的同时，积极通过承担个人所得税、慈善捐助等方式负担基金经费支出，一定程度上实现权利与义务的对等[13]。
4.5 理性排除：规避权利滥用和反向医疗需求刺激
对于不符合或不遵守我国相关法律法规等规范性文件的医药费豁免行为，进行违法性排除，构成犯罪的，依法追究刑事责任；对于违反伦理道德和社会常规的，进行伦理道德失范性排除；对于违反医疗惯例和重大传染病诊疗护理规范、常规的诊治行为及医疗诊治权利扩展（如牵连病症、并发症等）等产生的医药费，进行权利滥用性排除。此外，相关实权部门要恪尽职守，避免反向医疗需求刺激，消除过度医疗激励导向；医疗机构及医务工作者要依法行医，避免出现诱导医疗需求的情形；各级政府积极建立和完善大病医疗救助制度，帮助公众解决大病引发的灾难性医疗支出[14]，进而助力重大传染病医药费豁免基金的专款专用。
虽然重大传染病医药费豁免制度的构建以后可能会面临基金池投入不足、政府财务可持续性危机[15]、公众受益公平性问题、医药费豁免制度与医疗救助政策重叠交叉问题、保障效果和影响因素评价问题、动态调整问题、高额医疗费用支出预警问题等种种挑战，但只要国与民上下齐心，我国的重大传染病医药费豁免制度终将会逐步步入正轨，并持续助力我国重大传染病疫情的抗疫实效和“健康中国”目标的实现。
