■ 雷万生 徐劲松
每一个医疗措施都关乎患者的健康甚至生命，因此医疗安全是人命关天的大事，是医疗工作正常有序的前提和保证[1]，是医院健康快速发展的基础和保证。医疗风险存在于医疗的每一个过程，每一个环节，甚至是与患者的一句话语，病历上的一个字；医疗风险存在于医院的每一个角落，可以在任何时刻发生。但只要找到了风险存在的原因，遵循事物发展的规律，风险是可以化解的，安全也是可以得到保障的。我院根据自身的特点构建了“医疗安全管理的六到位”这一新的医疗安全管理思想，以期更有效保障医疗安全，实现安全保发展，安全促发展。防范医疗风险保证医疗安全的“医疗安全管理的六到位”是指医院的每一位员工对于医疗安全随时随地都要做到：想到位，说到位，做到位，写到位，查到位，纠到位。
1 想到位
想到位就是对医疗风险、安全隐患认识、认知到位，认识、认知到位要有相应的知识做支撑。想到位包括正确的政治思想和道德观念、良好的医德医风，加强安全文化建设，使医院内的所有员工对待医疗安全有共同的态度、信仰和价值取向[2]。对各项规章制度、法律法规的认识、认知到位；医护人员对疾病本身的认知、认识到位，有较高的专业理论水平；医务人员对医疗过程、医疗环节中的风险认识到位。我院具体从以下几个方面抓起。
1.1 加强医德医风教育，加强安全文化建设
结合医院特点每周政治学习加入医德医风的内容；政治处的《政治工作动态》、《院报》有专门的版面扬正气、砭歪风，树典型、纠邪气；开展医德医风专题征文活动，让全院医务人员谈体会、谈感受；每周周会医德医风、为兵服务有讲评、有要求；各病区黑板报、文化走廊随时提醒爱病患、守医德。正是上述措施确保了全院想的方向是正确的，想的内容是健康的，想的对象是官兵、是广大伤病员，想的目标是做好军事斗争卫勤准备、医疗安全、医院发展。
1.2 加强各项规章制度、法律、法规的学习
采取知识竞赛、征文等多种形式，组织工作人员学法规、明制度。医疗护理核心制度上墙、上院内网，可以随时学、随时看。新制定的制度规定均有征求意见稿，科室人员在讨论中学，在提意见中学，制度规定定稿后下发纸质通知督促学，不定时利用短信平台短信提醒学。对最近制定实施的涉及到医疗安全的法律—《侵权责任法》除动员医务人员自学外，还聘请医院的法律顾问对其进行解读，并结合各种典型医疗纠纷案例把枯燥的法律条文生动化、具体化。
1.3 加强全院医务人员理论培训
针对医院军人编制少，展开床位多，聘用人员多，成份复杂，水平高低不一，素质参差不齐的实际情况，医院狠抓科技练兵，分对象、分层次、多形式地抓好人员素质的提高。对进修、实习及聘用人员上岗前抓岗前培训，进行系统培训与专业培训相结合，不允许仓促上阵。经常搞理论教学考核和比武，实行学分制，落实学术活动管理规定，保证每周有一次医疗和护理知识授课，一年至少一次医疗、护理技术操作和理论知识考核，参考率100%。在人才培养上舍得投资，每年都要选送一批医护人员外出进修、读研，参加继续教育学习班和外出参观学习。并鼓励参加、承办各种学术会议。医务人员对疾病的认识和认知不断提高，既保障了医疗安全，又提高了医疗质量，树立了医院的良好形象。
2 说到位
说到位就是沟通到位。医疗安全及医疗纠纷的发生与医患双方及相关人员的相互沟通非常重要。医疗领域的特征是患者与医生的信息不对称[3]。良言一句三冬暖,恶语伤人六月寒，体贴、温暖的话语能让因病患折磨而失信心和勇气的病人重新振作，能有效拉近医患之间的距离，能增强患者对医者的信任；合理、妥当的介绍能解除患者的误解，更加配合各项诊疗措施；必要的告知是患者知情权的要求，是医生应尽的义务。因此，医院在促进说到位方面不断探索新方法，拿出了许多新对策。
2.1 规范全院人员沟通的对象和内容
医患双方要多沟通，询问病史要细致，不凭空想象；医、护人员之间要多沟通，病人的病情变化，医护双方都要及时了解与交流，便于医疗护理的协调；医护人员与患者亲属、单位要多沟通，以求他们的理解支持和配合，并提供一些病人不愿讲或遗漏的有关情况；患者出院后仍然要沟通，坚持对出院病人进行服务满意度调查，与在院时相比，病人更能反映他们对服务质量的真实感受。此外，对车祸、工伤、打架斗殴等患者就医，医院要求与公安、交警，社保部门进行沟通，协商处理。及时以卫生部推荐的知情同意书为模板在全院更新所有手术、操作知情同意书，并要求医务人员术前谈话按新的知情同意书内容进行。医院建立《临床实验室“危急值”、特诊影像检查“危急结果”报告制度》就是规范辅助临床科室医务人员必须与临床科室医务人员沟通的内容。
2.2 提高沟通的能力和技巧
为提高医务人员一般沟通技巧，提高情商，医院邀请中央电视台百家讲坛讲者、重庆大学贸易与行政学院党委书记曾国平教授为医院做《如何做一个好医生，情商为你引路》的主题演讲；为提高医护人员防范和处理医疗纠纷的能力和技巧，医院邀请全国知名医疗诉讼案件律师、河北省律师协会医疗纠纷业务委员会主任委员李惠娟律师为医院做《医患沟通和医疗纠纷防范》的主题演讲；为改善患者就医体验，增加患者就医的满意度，医院邀请资深医院管理专家、终生享受国务院特殊津贴专家姜国和教授为我院做《改善患者医疗体验，持续提高医疗质量》的专题演讲；医务处主任结合自己在EMBA学习的体会在全院讲授《医务礼仪》，从着装、神态、语气、手势、眼神等一举手一抬足的细节来规范医患沟通。
2.3 增加院内工作人员间的沟通平台，简化工作中的沟通流程，提高沟通效率
现代医学的发展要求医疗实践专科化，同时也要求多学科的协同合作。随着信息化的发展，院内的有效沟通对保障医疗安全显得尤为重要。医院开通短信平台，医务处网站设立院长、政委以及医护管理人员信箱，建立留言板，使防范医疗纠纷、保障医疗安全的信息上下通畅；药械科网站类似功能也保证了临床科室有关药品需求、合理用药监控、处方点评、药物的不良反应等信息的有效快捷沟通；以医院信息系统为依托，建立临床科室与辅助临床科室互评软件，该软件不但能实现临床与辅助临床科室间不同工作要素的评价，还能纵向横向的交流沟通。
3 做到位
做到位就是把事情办好。就是对于病人实施合理有效的检查和治疗，这就需要有能力，知道哪些不能做，哪些应该做，把该做的事情做好。没有能力，就做不好事。事没做好不发生纠纷是不可能的，医疗安全无从谈起。医学科学技术在飞速发展，几年前被认为是标准的诊治方案今天可能被证实是错误的、无效的甚至是有害的措施。因此，做到位还要求医务人员始终站在学科的前沿。为了提高医务人员做到位的能力医院采取了多项措施。
3.1 全院范围内开展岗位练精兵活动
狠抓业务技能训练，组织各种技能比武活动，促进全院医务人员业务技能的整体提高。医院把以医疗技术水平的提升作为服务水平提升的着眼点。
3.2 规范医院课题和成果评审
制定《医院课题和科研成果评审规定》规范医院课题和成果评审，通过多种手段和措施，鼓励积极开展新业务、新技术，在临床实践中做科研，以科研促进医务人员追随学科发展步伐，以科研带动医院发展，以科研保障医疗安全。
3.3 鼓励开展新业务、新技术
鼓励开展新业务、新技术的同时，强调准入制。建立健全《手术分级管理制度》、《手术安全核查制度》，对重大手术严格落实审批制度，有什么样的资质、有什么样的能力做什么样的手术和操作，确保医疗实践不冒进、不冒险。
4 写到位
写到位就是记录到位，详细记录所做的医疗工作，认真记录病情的发生、发展、诊治经过，客观记录与患者及家属沟通的内容。这些都做好了，就有了好的医疗文书，也就是好的病历。病历既是总结经验、进行科研的第一手材料，也是发生医疗纠纷时唯一可以替医务人员说话的客观证据。发生纠纷，不论是行政处理，还是司法解决，病历都是重要证据。把病历写好、写到位，发生医疗纠纷医生就不会被冤枉，医院就不会出冤枉钱，因此，医院高度重视病历质量。
4.1 经常性教育
医院把提高医生对病历重要性的认识作为日常工作之一，医院、科室反复强调。对病历中经常出现的书写不认真，记录不详细，对病人查体和观察不认真，或者病历中缺少必要的理化检查和常规检查等问题可能产生的结果反复警示。
4.2 强化质控
原有的质控科只有两名老专家，难以承担检查全院每个科室病历的任务。为强化质控，增强质控力量，医院制定《病历质量控制管理规定》。规定要求各科室设质控员，质控科专家不定期、随机抽取环节和终末病历，分配给质控员检查打分，质控科所有环节均不注明被检查病历的质控员。质控结果与科室奖金挂钩，与个人奖励挂钩。每个月末召开质控员会议，集体确认病历检查结果，把查出的问题形成《病历质量月通报》下发到全院每个科室，作为督促整改的依据，相互学习的材料。
4.3 特殊病历重点分析
医院制定《死亡病例审评制度》，每季度死亡病人病历先进行科内评审，再进行科间评审，最后医院专家评审。对病历进行评分，通过评审发现问题，总结医疗过程中的经验和教训。对部分危重病人病历、医疗纠纷病历也采取上述评审方法进行评审。对评审出的甲级死亡患者病历、危重病人病历在全院公开展示，以供大家学习。
5 查到位
查到位就是强化管理监督力度，查找安全隐患，查找漏洞不足，防范未然。作为高风险的医疗行业，稍有不慎、稍有疏忽、稍有侥幸心，安全隐患便会出现。只有形成有效的医疗监督、检查机制，只有对涉及医疗安全的每个流程，每个环节，实施持续的全面的无缝监督、排查，实施多重监督、检查，重点部位、环节重点监督检查，才能实现医院的长治久安。
5.1 严查各类医疗护理核心制度的落实
医疗护理核心制度是医疗安全的生命线，做到层层把关、人人知晓。以加强网上医疗文书检查为重点，结合定期、不定期下科室现场查值班记录本、危急值报告记录本，查急会诊到达时间、手术等级和医生资质是否相符等各种手段促进制度的落实。
5.2 查重点部位、重点对象、重点病人
对急诊、脑外科等高风险科室增加查房的频率；对高压氧、氧气房、麻醉药柜、急救车等重点部位要求专人管理、专人检查，并做到定期与不定期检查结合；加强对合作医疗项目的监管，着重查是否存在不合理收费、是否存在超适应症检查、超适应症治疗；在抽选病历进行检查时有意识地多抽平时问题较多的医护人员的病历；加强对进修实习人员带教管理的检查，看带教老师是否做到放手不放眼，以教为主，以用为辅。
5.3 重点时机着重查
特别是交接班时、下班后、晚上及节假日，院领导及科主任坚持查房巡视。在每年两会期间、世博会等敏感时期加大各方面的检查力度。
6 纠到位
纠到位就是对医疗安全问题及时整改。纠纷妥善处理，奖惩落实到位，监督常态化，安全与否回头看。
6.1 医疗纠纷认真对待，妥善处理
积极预防医疗纠纷发生是构建和谐医患关系、促进医院创新发展、维护军队形象的必然要求[4]。如何对待和处理医疗纠纷，对医疗安全有直接影响。医院的态度是：认真对待，妥善处理，吸取教训，严加防范。对每位来访者都热情接待，耐心倾听。不论反映的情况如何，都积极作工作，换位思考，妥善处理。医疗投诉、纠纷不论是否存在医疗过错，是否造成医疗事故，根据“有则改之，无则加勉”的原则，都认真总结经验教训，落实奖惩，坚决整改，防止类似问题的再次发生。
6.2 严格落实奖惩制度
医院制定并严格执行《医教研工作奖惩规定》，医疗安全是规定中的重要指标，对出现严重医疗差错、医疗事故的科室、个人除落实罚款、处分外，取消年终优秀科室、优秀医生护士评审资格。在惩罚落实之前严抓整改，惩罚的力度参考整改的结果，强调惩罚只是手段不是目的。
6.3 建立医疗风险基金
考虑到医疗高风险，医疗纠纷无法避免，为减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，医院设立科室医疗风险基金。把上一年科室毛收入的0.25%，作为各科室发生医疗纠纷的赔付基金，全年无医疗纠纷发生或有节余的科室，该基金作为安全奖发放。这样就是奖惩落实到每一次医疗活动，每次安全的诊疗自然就有奖励，一次医疗差错可能导致全科风险基金的扣除。基金的设立鼓励了科室主动自我查找安全隐患，消除不足，改善质量，纠正错误。
“医疗安全管理六到位”的每个环节不是割裂的片段，它们之间并不孤立，更多的是你中有我，我中有你的有机整体。比如说到位、做到位以后，一定要记到位，否则产生医疗纠纷没有谁能证明你说过、做过；记到位强调的写好医疗文书就是写到位和想到位的统一；做到位需要想到位来指导，查到位和纠到位往往相互渗透相互结合。我们对医疗安全更加强调了整体认识和系统防范，构建医疗安全防火墙，从而打开了医院医疗安全发展的新局面。
[1] 刘诗强.公立医院办院理念的思考与实践[J].中华医药管理杂志,2006,22(9):605-606.
[2] 韩光署.医院的安全文化与医疗安全[J]. 中华医药管理杂志,2004,20(3):129-130.
[3] 曹荣桂.以科学发展观引领公立医院体制改革[J].中国医院,2004,8(8):1-5.
[4] 石文明,张明驰.军队医院预防医疗投诉与纠纷的对策[J].解放军医院管理杂志,2008,15(8):760-761.
