基于医疗机构HIS系统的艾滋病病毒感染者及病人住院费用及保障现状分析

杨　光许燕君黄丽花万　瑾季　煦王　颖复旦大学公共卫生学院，上海，000；上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海，000；大理州疾病预防控制中心，大理，67000；卫生部人才交流服务中心，北京，00097

基于医疗机构HIS系统的艾滋病病毒感染者及病人住院费用及保障现状分析

杨光1许燕君2黄丽花3万瑾1季煦4王颖11
1复旦大学公共卫生学院，上海，200032；2上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海，200011；3大理州疾病预防控制中心，大理，671000；4卫生部人才交流服务中心，北京，100097

目的：明确艾滋病高发区艾滋病病毒感染者及病人的住院费用及其医疗保障现状。方法：选取艾滋病高发区云南省大理州为样本地区，按照当地疾病预防控制中心病人登记顺序，随机选取定点医疗机构入组治疗的93位艾滋病病毒感染者及病人，调查分析2008年4月-2013年7月的住院费用及保障情况。结果：PLWHA次均住院费用水平为6248.1元，医保报销3189.2元，平均报销51.0%。以第一出院诊断为准，因抗机会性感染入院者次均住院费用最高（6986.0元），高于因抗毒副反应入院者（5443.0元）。前者平均报销51.5%，低于后者的64.5%。不同CD4水平患者中，小于200的患者医保报销比例仅37.5%，远低于大于200的患者（63.8%）。不同医保制度中，医保报销比例最高的是城镇职工医保，达80%，其次是城镇居民医保，为45.2%；最低的新农合，为29.8%。结论：PLWHA住院费用中，机会性感染最高，防范艾滋病机会性感染对于缓解PLWHA的费用负担意义重大，可以CD4水平等为指标、医疗保障为动力对潜在高费用负担艾滋病人进行监测管理。同时，如何审视和合理化当前不同医疗保障在住院病人保障上的差异是个重要命题。

住院费用；医疗保障；艾滋病

感染艾滋病病毒会损害患者的生理功能，导致日常生活能力和工作能力下降，使经济和生活状况陷入困境［1］。虽然近年来我国出台了多项关于艾滋病医疗保障和救助的政策，如国务院颁布的《关于中国遏制与防治艾滋病“十二五”行动计划的通知》、国家卫生和计划生育委员会颁布的《2010年艾滋病防治项目管理方案》和《卫生部办公厅关于印发2010年艾滋病等重大疾病防治项目管理方案的通知》，艾滋病患者普遍得到了有效治疗；但由于政策依然存在报销范围窄、封顶线设置较低等问题，艾滋病患者的住院费用依然高昂［2-3］。本研究以云南省大理州这一艾滋病高发区为样本地区，通过获取艾滋病定点医疗机构医院信息系统（Hospital Information Sys-tem，HIS）中艾滋病病毒感染者及病人住院费用数据，从感染途径、治疗时间、治疗方案、CD4水平等多方面明确PLWHA的住院费用及其医疗保障情况，为根据艾滋病人群的医疗服务费用负担完善相关医疗保障提供科学依据。

1　资料来源与方法

1.1调查对象

从入组的调查对象中，选取2008年4月-2013 年7月住院的艾滋病病毒感染者及病人，从定点医疗机构HIS中导出住院及费用信息。本次研究中共得到93人共154人次住院记录。（调查对象抽样及问卷发放回收情况等详见《艾滋病高发区艾滋病病毒感染者及病人的卫生服务需要研究》，见本刊本期第11页。）

1.2研究内容

本次调查内容为：①研究对象性别、年龄、职业状况等一般人口学特征；②住院疾病信息，包括住院时间、出院时间、出院诊断、机会性感染情况；③费用信息，包括住院费用、医疗保险报销费用、国家补助减免费用、项目基金减免费用等。

1.3统计分析

定点医疗机构导出的资料经校对后，通过Excel 2007建立数据库、录入、整理，运用SPSS20.0进行统计分析，采用的统计分析方法包括描述性分析和秩和检验，检验水准α=0.05。

2　结果

2.1一般情况描述

共涉及艾滋病病毒感染者及病人93例，其中男性68.8%，女性31.2%；CD4水平小于200个/ul的占56.6%，大于200个/ul的占43.4%；住院1次的艾滋病患者59例，占63.4%；住院2次及以上的患者为34例，占36.6%；平均住院次数为1.7次。感染方式以异性性传播为主，占57.7%；其次为注射吸毒，高达40.5%；感染艾滋病平均时长为4.34年，以3年和5年居多，分别占29.9%和26.4%。

2.2住院费用

2.2.1住院总费用及构成。如表1所示，从总体费用水平上看，PLWHA次均住院费用水平为6248.1元，其中医保报销3189.2元，平均报销比例51.0%。此外，患者还享受着国家补助人均263.2元和各类项目基金补助人均52.4元的费用减免措施，这些措施连同医保，共减少了住院PLWHA 56.1%的费用负担。

表1　PLWHA住院总费用及构成

2.2.2不同出院诊断病人次均住院费用情况。如表2所示，从入院疾病的构成上看，排在前10位的出院第一诊断中，除脑血管疾病外，其余均属机会性感染疾病。其中患病频次最高的病毒性肝炎有15人次、最低的急性上呼吸道感染有1人次。排在前5位的疾病分别为病毒性肝炎、结核病、性传播疾病和慢性下呼吸道疾病和肺炎及胸膜炎。

所有诊断排在前10位的疾病中，除贫血和中枢神经系统疾病2种毒副反应外，其余均属机会性感染，且频次相对较低。疾病发生人次最高的仍然是病毒性肝炎，有42人次之多。排在前5位的有病毒性肝炎、结核病、性传播疾病和其他机会性感染。如果按照第一诊断作为患者入院的最主要原因来推断，可见各种类型的机会性感染是PLWHA入院治疗的主要原因。

表2　病人出院诊断构成

以第一出院诊断为准，分析不同出院诊断病人的费用情况可以看到，因抗机会性感染入院的PLWHA次均住院费用为6986.0元，高于因抗毒副反应入院的5443.0元。其中，费用水平最高的结核病，次均住院费用高达10543.4元，最低的皮肤及免疫性疾病为1561.3元。除此之外，费用负担较高的疾病还有脑膜炎、中枢神经系统疾病和性传播疾病等。从报销水平上看，抗机会性感染的平均报销比例达51.5%，低于抗毒副反应64.5%的水平，报销比例最高的中枢神经系统疾病达86.9%，最低的其他机会性感染则只有11.6%，相应的报销比例较高的疾病还有性传播疾病、脑膜炎和慢性下呼吸道疾病。详见表3。

表3　不同病人出院诊断的费用情况

2.2.3不同CD4水平的次均住院费用情况。分析不同CD4水平的次均住院费用情况可以看到，CD4水平低于200个/ul的患者次均住院费用达7920.74元，高于CD4水平大于200个/ul的患者的6646.28元，提示CD4水平能够反映患者疾病的严重程度及其卫生服务利用情况。CD4水平较低的人群虽然费用负担高，其医保报销比例却只有37.5%，远低于CD4较高PLWHA的63.8%（P＜0.01）。进一步分析不同CD4水平人群的医保类型构成后发现，CD4小于200个/ul的人群其主要医保类型是报销水平相对较低的新农合，相应的CD4水平大于200个/ul的人群其主要医保类型则是报销水平相对较高的城镇职工保险，详见表4-5。

表4　不同CD4水平病人住院费用情况

表5　不同CD4水平住院病人医保类型构成情况

2.2.4不同用药方案的次均住院费用情况。调查对象中入组PLWHA有四种常用的用药方案，所涉及药物均为国家免费提供的药物种类。其中，使用频次最高的是“EFV+3TC+AZT和EFV+3TC+D4T”两种，其频次分别达到了60和41人次，占总体样本的比例达46.5%和31.8%，这与EFV、3TC都属于一线抗病毒治疗药物有关。次均住院费用最高的是EFV +3TC+D4T病人，为7663.0元/次，最低的是“AZT”，为4696.8元/次，各用药方案组差异有统计学意义（P＜0.01），显示不同的用药方案下病人住院费用存在差异。不同用药方案住院费用报销比例以“EFV+3TC+AZT”组最高，为67.5%；“3TC+NVP +D4T”最低，仅为14.5%。不同用药方案组差异有统计学意义（P＜0.01），显示不同用药方案下，病人住院费用报销比例存在差异，详细数据见表6。

表6　不同用药方案病人住院费用情况

2.3住院费用保障情况

分析所有住院艾滋病人的保障类型和水平可以看到，艾滋病人群住院所享受的保障主要包括城镇职工、城镇居民、新农合及各类国家和项目补助，其中享有人数较多的是城镇职工、城镇居民、新农合和国家补助。艾滋病人群次均住院费用最高的是城镇职工医疗保险参保对象，次均住院费用达7971.6元；最低的是城镇居民医疗保险参保对象，为5034.7元。保障水平上看，平均报销比例最高的城镇职工达80%；其次是城镇居民，为45.2%；最低的是新农合，为29.8%。见表7。

表7　住院费用总体保障情况

3　讨论

3.1防范艾滋病机会性感染的发生任重道远

本研究显示，PLWHA的第一诊断中，频次最高的前10种诊断有9种是机会性感染，部分是因为抗毒副反应，这与谢本树的研究中合并机会性感染是艾滋病患者住院的主要原因的结论一致［4］，合并机会性感染的患者需要更长的维持治疗时间，且所需的联合用药费用也更高，可见抗艾滋病机会性感染应该引起足够的重视。

艾滋病的早期诊断和治疗能够有效抑制艾滋病病毒的增长，控制机会性感染的发生并显着改善艾滋病患者的生存质量，而一旦出现机会性感染，治疗费用和难度将大大增加［5-6］。因此，尽早发现和治

疗艾滋病病毒感染者及病人对于减少机会性感染的发生并减低艾滋病人群的住院费用十分重要，此外，将艾滋病的咨询检测与结核病等常见机会性感染的筛查结合在一起亦能有效控制艾滋病的发展［7］。

3.2以CD4水平为指标、医疗保障为动力对潜在高费用负担艾滋病人进行监测管理

对潜在费用负担较重的人群进行重点干预和监测，而对潜在费用负担较低的人群适当放宽检测和管理，可以充分调动当前投入的卫生资源的效率，达到有针对性地减轻艾滋病人群费用负担的目的。

研究显示，影响PLWHA费用负担的主要因素是对象的躯体疾病严重程度，通常严重程度高的病人费用负担高，反之亦然，而与疾病严重程度密切相关的因素为CD4水平等，本研究结果也表明CD4水平低的艾滋病人群住院费用高于CD4水平高的人群，提示CD4水平能够反映患者疾病的严重程度及其卫生服务利用情况。因此，可以将CD4水平作为潜在费用负担的判断指标，将CD4水平低的艾滋病人群作为重点干预对象。将医疗保障与CD4水平的监测管理相结合，对监测管理依从性较高、CD4水平控制良好的艾滋病人，可以适当提高医疗保障的力度。

3.2住院病人医保水平差异较大，医疗保障差异均等化是个重要的命题

研究结果表明，不同医疗保障制度的报销力度和参保对象的费用负担相差迥异。从1998年我国建立城镇职工基本医疗保险制度开始，至2003年启动新农合制度试点，及至2007年开始着力解决城镇非就业人口的医疗保障问题，我国社会医疗保障制度逐步实现全方位、多区域覆盖。然而三种基本医疗保险制度在筹资水平、补偿范围、补偿比例、起付线、封顶线等方面存在显着差异，医疗保险制度的不同对卫生服务需求和利用具有显着影响［8］。

公平和效率是永恒的社会发展主题，虽然由于社会、经济等因素，差异化的三种基本医疗保障制度具有一定的合理性，但随着国家医药卫生体制的深入改革及社会经济的飞速发展，每个公民都应享受到可及、公平的基本医疗保障制度［9］。因此，解决不同医疗保障制度的巨大差异问题，促进各参保者在卫生服务利用的公平性意义重大。

［1］刘莹，刘小敏，舒彬，等.深圳市艾滋病疾病复旦分析［J］.中国热带医学，2013，13（6）：697-699.

［2］赵峻，袁玲.完善艾滋病人医疗保险政策的对策探讨［J］.医学与哲学，2006，27（2）：44-46.

［3］郇建立.中国艾滋病的社会科学研究20年［J］.社会科学，2009（11）：83-91.

［4］谢本树，周兵，陆卫英，等.艾滋病患者住院费用及影响因素分析［J］.中国医院药学杂志，2014，34（2）：151-153.

［5］世界银行.正视艾滋病［M］.英国：牛津大学出版社，1997.

［6］Lid.Co-infection：new battlegrounds in HIV/AIDS［J］. Lancet Infect Dis，2013，13（7）：559-611.

［7］Uyei Jek.Integrated delivery of HIV and tuberculosis services in sub-Saharan Africa：a systematic review［J］.Lancet Infect Dis，2011，11（11）：855-867.

［8］Cauley SD.The time price ofmedical care［J］.Review of economics and statistics，1987，69（1）：62-66.

［9］高建民，陈星，裴瑶琳，等.三种基本医疗保障制度下居民卫生服务需要和利用比较分析［J］.中国卫生政策研究，2011，4（4）：48-54.

Hospitalization Expenses and Medical Insurance am ong People Living with HIV/AIDSBased on HIS

Yang Guang et al
School of Public Health，Fudan University，Shanghai，200032

Objective：To understand hospitalization expenses and medical insurance of people living with HIV/AIDS in high-prevalence areas of AIDS.Methods：93 PLWHA were randomly selected according to the order of registration at DaliCenter for Disease Control and Prevention，Yunnan province.Retrospective cross-sectional survey on hospitalization and health care insurance from April 2008 to July 2013 was conducted.Results：The hospitalization expense per time was6248.1 Yuan，among ofwhich 51.0%（3189.2 Yuan）was reimbursed.Among the diseases diagnosed at the first discharge，treatment expenses for anti-opportunistic infection（6986.0 Yuan）during hospitalization were highest. Thatof anti-toxicity reaction against HAART treatment（5443.0 Yuan）was the second place.The reimbursement of the former（51.5%）is lower than that of the later（64.5%）.The reimbursement rate of patientswith CD4 lower than 200 was only 37.5%；while 63.8%with CD4 higher than 200.The reimbursement rate was high as 80%among respondents covered by medical insurance system for urban employees；while only 29.8%among respondents covered by new-type rural cooperativemedical scheme，and 45.2%bymedical insurance system for urban and town residents.Conclusion：It's very significance to prevent PLWHA from opportunistic infection because the related expenseswere utmost.The level of CD4 can be used tomonitor the severity of disease as an indicator.Meanwhile，how to treatand balance the gap between themedical insurance in hospitalized patients is an important issue.

AIDS；Health Expens；Medical Security

R197.1

A DOI：10.13723/j.yxysh.2015.03.006

艾滋病全球基金项目，编号为2010年第（243）号；国家自然科学基金，编号为71473046；国家自然科学基金，编号为71373008；全球卫生政策制定和治理核心机构（Consulting service for center of excellence in Global Health Policy Development and Governance in China），基金代码为GHSP-CSOP3-02。

王颖，wangying1013@fudan.edu.cn。

（2014-11-24； 编辑 柴慎华）