郭艳 林青梅 刘少兰 杨春芹 邱红梅
广州中医药大学附属南海妇产儿童医院儿童保健科，佛山，528200
不同干预方式对佛山市某医院低出生体重儿神经心理发育的影响研究
郭艳林青梅刘少兰杨春芹邱红梅
广州中医药大学附属南海妇产儿童医院儿童保健科，佛山，528200
摘要目的:探讨低出生体重(low birth weight ,LBW)儿神经心理发育及早期干预作用，为低出生体重儿保健干预方法的选择提供合理依据。方法：选取2009年1月-2010年12月出生，生后至36月龄定期进行系统保健8次的LBW婴幼儿109例，设综合康复组、早期干预组、常规保健组，另设一般对照组。第1组实施医院为主的综合康复，第2组实施家庭为主的干预措施，4组中于6、12、24、36月龄时进行Gesell婴儿发育量表的测试。结果：综合康复组大动作、精细动作发育与早期干预组比较差异有显着性(P<0.05)，与足月儿比较无差异性(P>0.05)，实现了追赶性生长；综合康复组、早期干预组间适应性行为比较差异无显着性(P>0.05)，而语言、个人社交能力比较差异有显着性(P<0.05)，早期干预组优于综合康复组。结论：科学评估，开展以家庭为主体的早期干预模式，并与神经康复科建立转诊机制，可最大限度长期、有效、方便、经济地促进低出生体重儿神经心理发育。
关键词低出生体重儿；神经心理；干预
随着围产医学和新生儿重症监护技术的提高，我国低出生体重儿(low birth weight ,LBW)的存活率呈明显上升趋势，LBW是影响新生儿、婴儿和儿童期体格发育和神经行为的重要因素[1-2]，因此对LBW婴幼儿进行早期干预，改善其生活质量，已成为发育儿科学当前关注的热点之一。为了解不同干预方式对LBW婴幼儿神经心理发育的影响，本研究对佛山市某医院109例低出生体重儿早期干预效果进行追踪研究，现将结果报告如下。
1 资料来源和方法
1.1 研究对象
选择2009年1月-2010年12月在该院出生，排除合并新生儿窒息、新生儿肺透明膜病等疾病抢救病史，以及除外双(多)胞胎、母亲妊娠期糖尿病、新生儿严重黄疸、先天性脑部发育畸形，以及伴有其他任何先天畸形，先天遗传代谢性疾病等公认影响体格生长发育的婴幼儿；同时出生后至36月龄在我院儿童保健科至少进行常规保健体检次数在8次以上的早产LBW婴幼儿，共计109例。其中综合康复组31例，早期干预组40例，常规保健组38例，用计算机产生随机数字法从同期规律保健的足月正常出生体重儿(normal birth weight infant， NBW)中随机抽取30例作为对照组。3组在性别、分娩方式、母亲年龄、文化程度、家庭经济状况等因素之间差异均无统计学意义(P>0.05)，3组在胎龄、出生体重、头围、身长上差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 3组胎龄、身长、出生体重、头围的比较±s)
1.2 干预程序与方法
1.2.1 干预指导及措施。综合康复组，在常规保健的基础上，从生后42天第一次我院儿童保健科门诊进行体检开始，征求家属意见，在我院神经康复科门诊进行综合康复，由专业的康复技师进行综合康复。具体包括：①理学治疗，根据患儿运动发育落后及肌张力异常情况制定个体化训练方案,应用Bobath、vojat、上田正法等进行治疗，根据患儿年龄、体质，每天进行1-2小时；②作业治疗：根据患儿精细动作发育程度制定出个体化的训练方案，每天1-2小时；③语言治疗，根据患儿语言发育程度制定出相应的个体化训练方案，包括语音、语言理解、语言表达、认知训练等，每天30-60分钟。20天为一个疗程，并同时要求每月复诊，根据复诊情况制定下一疗程具体康复治疗方案，综合康复组以医院干预为主，并至少在医院干预至纠正年龄1岁。早期干预组，在常规保健的基础上，从生后42天第一次来医院进行健康体检开始，向家属解释早期干预的必要性及重要性，取得家长配合；以中华护理学会推荐的《婴儿抚触》和鲍秀兰等编着的《0-3岁：儿童最佳的人生开端》为指导，门诊医师根据患儿具体情况制定具体干预计划，具体包括如何对不同月龄婴儿进行大动作、精细动作、认知、语言、情感和交往能力的训练方法，并教会母亲(或亲属)如何在家庭中实施，每人配备VCD光盘(内容包括婴儿抚触、婴幼儿功能体操、婴儿护理和喂养等)、训练工具(包括彩球、铃铛、积木、画册、色卡等)、指导训练手册等,要求家长每天按照训练手册保证对患儿实施训练。家长每月带患儿来医院进行健康检查时，均有专人对家长进行训练手法的考核，以保证家属实施家庭干预的质量，并针对个体发育情况调整训练计划，医院与家庭形成良好互动，有效保证患儿训练计划的落实。早期干预组以家庭干预为主，并至少在家庭中干预至纠正年龄1岁。第3组因条件所限、第4组属正常儿未特别干预，进行常规保健。内容包括：1岁以内至少体检4次，1-3岁至少体检4次，并在每次体检过程中给予体格检查，以及给予营养及常见病防治指导；包括母乳喂养指导，佝偻病、贫血的防治，辅食添加指导、意外伤害预防等指导。4组均随访至纠正年龄3岁。
1.2.2 神经心理发育评估。采用国内标准化Gesell婴幼儿发育量表，分别在纠正年龄6月、12月、24月、36月时进行适应性行为、大动作、精细动作、语言、个人——社交5个能区测试，结果以发育商(development quotient ,DQ)表示。评价标准：≥130分为非常优秀；115-129分为聪明；85-114分为正常；70-84分为偏低；≤69分为低下。
1.3 统计学方法
2 结果
2.1 各组别不同月龄适应性行为情况
因适应性行为评分满足球形检验，故采用单因素方差分析，结果显示不同时间点无差异，不同组别有差异(F=184.5,P<0.05),进一步两两比较结果显示：常规保健组的适应性行为能力评分最低，与其他3组差异均具有统计学意义(P<0.05)；综合康复组、早期干预组与足月儿组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而综合康复组、早期干预组间差异不具有统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 各组别不同月龄适应性行为评分情况
2.2 各组别不同月龄大动作能力情况
因大动作及下文各项指标评分不满足球形检验，故均采用多元方差分析，Pillai's Trace检验结果显示不同时间点有差异(F=24.66,P<0.05)，不同组别有差异(F=77.90,P<0.05)，进一步两两比较结果显示：常规保健组的大动作能力评分最低，与其他3组差异均具有统计学意义(P<0.05), 综合康复组与足月儿组差异不具有统计学意义，实现了追赶性生长，早期干预组与综合康复组差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 各组别不同月龄大动作评分
2.3 各组别不同月龄精细动作发育情况
Pillai's Trace检验结果显示不同时间点有差异(F=18.78,P<0.05)，不同组别有差异(F=181.17,P<0.05)。进一步两两比较显示：常规保健组的精细动作能力评分最低，与其他3组差异均具有统计学意义(P<0.05), 综合康复组与足月儿组差异不具有统计学意义，实现追赶性生长，早期干预组与综合康复组差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 各组别不同月龄精细动作能力评分
2.4 各组别不同月龄语言发育情况
Pillai's Trace检验结果显示不同时间点有差异(F=23.60,P<0.05)，不同组别有差异(F=145.75,P<0.05)，进一步两两比较结果显示：常规保健组语言能力最低，与其他3组差异均具有统计学意义(P<0.05),综合康复组、早期干预组、足月儿组3组间差异均具有统计学意义(P<0.05)，早期干预组语言发育优于综合康复组。见表5。
表5 各组别不同月龄语言能力评分
2.5 各组别不同月龄个人——社交能力情况
Pillai's Trace检验结果显示不同时间点有差异(F=30.9,P<0.05)，不同组别有差异(F=57.90,P<0.05)。进一步两两比较结果显示：常规保健组语言能力最低，与其他3组差异均具有统计学意义(P<0.05)；综合康复组、早期干预组、足月儿组3组间差异均具有统计学意义(P<0.05)，早期干预组个人——社交能力发育优于综合康复组。见表6。
表6 各组别不同月龄个人——社交能力评分
3 讨论
3.1 常规保健管理工作有效保证早期干预实施
婴幼儿神经元处于快速分化时期，需要丰富的营养供应，该阶段摄取充足的营养有助于脑组织的充分发育，从而促进智力发展，促进儿童神经心理发育，而母乳不足、喂养不当、慢性腹泻或呕吐等会造成营养不良，影响智力发育。有研究表明，如果胎儿期及婴幼儿期的儿童营养严重缺乏，可使脑细胞减少20%-30%，突触减少30%-40%，严重阻碍智力发展[3]。本文研究对象均在儿童保健科按要求进行常规保健体检，对低出生体重儿在生长发育过程中面临的体重增长、喂养、疾病防治等问题进行指导及健康交流，给予家长足够的信心，有效保证了早期干预措施实施，随访过程中无一例脑瘫患儿发生。
3.2 实施早期干预可促进低出生体重儿神经心理发育
现代医学研究认为，智力发展是先天因素和后天环境相互作用的结果，早产低出生体重属于先天生物因素，会对小儿造成负面影响，因此后天的、积极的环境因素对智力发展就更具有重要作用。丰富的环境刺激与经验促进脑功能发育，促进突触形成。在环境因素中，干预起着十分重要的作用。儿童0-3岁是中枢神经系统代偿的关键时期，一旦错过关键期，中枢神经系统的损伤将不可逆转，而早期持续干预能为大脑提供良好的刺激，最大程度发挥脑细胞的可塑性和代偿的潜能[4]。本研究亦显示综合康复组、早期干预组对低出生体重儿适应性行为、大动作、精细动作、语言、个人—社交能力发育明显优于常规保健组，甚至综合康复组大动作、精细动作发育达到足月儿组水平，这与国内外报道相符[5-6]。虽然早产低出生体重儿在出生时大脑尚未发育成熟，但其生后早期仍处在中枢神经元快速增殖时期，对低出生体重儿的早期持续干预，使各种刺激经传入神经到中枢,使脑细胞得到视觉、听觉、动觉、平衡觉等综合刺激，促进脑神经系统发育。
3.3 低出生体重儿管理模式的探索意义重大
目前国内外大量研究表明，对早产低出生体重儿进行早期干预的效果是肯定的，本文研究结果亦是如此。但目前有关早产低出生体重儿认知水平的发展趋势是否能随时间推移发生改善尚不明确，有研究报道早产低出生体重儿在矫正年龄2岁、3岁、5-6岁及学龄期其智力发育、语言理解力及注意力等多方面神经行为发育都落后于足月儿[7-8]，可见早低出生体重儿有较高的神经发育异常风险。因此对于早产低出生体重儿的管理干预模式并不能仅仅局限于0-3岁内，探索适合中国国情的早产低出生体重儿的长期随访管理模式更为关键。
本研究以医院为主体的综合康复组虽在大动作、精细动作发育方面优于早期干预组，但治疗过程中体能消耗较大，户外活动时间明显减少，易并发上呼吸道感染、佝偻病等疾病，并且花费家庭大量的人力、财力，给家庭造成较大的心理压力。需要在干预过程中耗费较多的精力进行解释，家长方能坚持长期治疗。而以家庭为主体的早期干预组适应性行为发育与综合康复科组比较无差异性，在语言、个人-社会交往发育优于综合康复组，并在早期干预中突显了家庭及父母的重要性，医院与家庭形成良好互动，家长易于接受，并能坚持长期治疗。加拿大S Saigal等研究结果显示，除存在明显神经系统损伤的儿童，随着年龄的增长，极低出生体重儿和低出生体重儿的认知能力可能会改善[9]，而且这种改善与家庭环境有关，丰富的环境和良好的教育刺激大脑功能的发育，弥补了由于低出生体重和围生期损伤导致的神经系统发育不成熟[10-12]。
因此，低出生体重儿管理模式应倡导以家庭为主体的管理干预模式，积极开发易于家庭操作的运动干预手法，以弥补家庭干预过程对运动发育促进的不足，并在随访过程中对出现异常神经发育征象的低出生体重儿，及时与神经康复科建立转诊机制，开展有针对性的综合康复治疗，避免医疗资源浪费，利于家庭长期坚持干预，最大限度长期、有效、方便、经济促进低出生体重儿在适应行为、大动作、精细动作、语言、个人—社交能力长期全面发展。
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Study on Effects of Neuropsychology Development of Low Birth
Weight Infants with Different Intervention Methods in a Certain Hospital in Nanhai, Foshan
Guo Yan et al
DepartmentofChildrenCare,NanhaiWomenandChildren’sHospitalofGuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,Foshan, 528200
AbstractObjective: To explore the neuropsychology development in low birth weight (LBW)infants and the effect of early intervention，and provide reasonable basis for the selection of low birth weight health care intervention. Methods: 109 cases of LBW infants were selected which was born from January 2009 to December 2010 and had the regular system care for 8 times after 36 months when it was born. The comprehensive rehabilitation group (1st group), early intervention group (2nd group) , routine care group (3rd group), and normal control group (4th group) were set。The 1st group mainly took the hospital implementation of comprehensive intervention measures，the 2nd group mainly took the early intervention measures in the family. All the four groups took the Gesell scales of infant development test of objects in the month of 6, 12, 24, 36. Results: The difference between the comprehensive rehabilitation group of large movement and fine motor development and the early intervention group was significant (P<0.05), while was no significant when compared with the full-term children(P>0.05), which achieved the catch-up growth；The difference between the early intervention group and the comprehensive rehabilitation group was not significant in adaptive behavior(P>0.05), but it was significant in the language and personal-social skills (P<0.05). Conclusion: Scientific assessment，establish early intervention model of home-based，and the referral mechanisms of neurological rehabilitation department can promote the neuropsychological development of low-birth-weight children with a long-term, convenience, efficient and economical method.
Key WordsLow Birth Weight Infant；Neuropsychology；Early Intervention
(收稿日期2015-01-04;编辑柴慎华)
中图分类号R195.2
文献标识码A
DOI：10.13723/j.yxysh.2015.04.028
