姚陆晨 姜胜耀 金 蕾 张 男
电子医嘱（Electronic Medical Order，EMO）是医院信息化建设到一定程度的必然产物，是实现医务流、财务流、物流信息互通共享的有效途径。在其临床的应用中，显着提高了医院的工作效率，有助于促进我国电子病历（EMR）系统建设，提高EMR 应用水平，对推动医疗卫生信息化建设具有重要意义。为贯彻落实《关于深化医药卫生体制改革的意见》，进一步提高医院信息化程度，医院搭建电子医嘱平台逐步替代传统手工医嘱流程,竭力使医嘱具有规范性,便于查阅,避免字迹模糊潦草,切实提高医疗卫生质量。
1 电子医嘱将主导周边系统
近年来通过调查显示，国内85%的医院信息系统都是以财物为中心设计的，系统重点关注病人医疗费、科室成本核算、药剂科药品进出库、设备科医用耗材消耗等与医院收益相关的信息管理。即使与LIS、PACS等检验检查系统相连接也只是简单地完成了收费接口的任务，还未能把检验指标、影像资料、检查报告等辅助检查信息共享于医生工作站，医生查房还是习惯于查阅传统的纸质医嘱、报告、胶片等病历资料。
基于目前的现状，国内诸多实力雄厚的三级甲等医院为加快医院的信息化步伐，提高医院的管理和医疗水平，增强在同行业中的竞争实力，建设“以病人为中心”的现代医院信息系统变得十分必要。在临床医疗活动中，由临床医生根据患者的病情结合自己的知识做出临床干预医嘱，并由护士审核后，交由护理人员、检查检验医师、药剂人员等执行，执行结果反馈给医生,制定进一步的诊疗计划。因此，电子医嘱成为病人诊疗过程的核心。
医生下达电子医嘱，计算机可自动生成领药、治疗、检查申请等各类单据，并借助HL7协议将医嘱指令传给LIS、PASC等周边系统，医技人员依据系统指令对病人实施检查、治疗等相关医疗活动。反过来，各临床辅助科室通过LIS、PACS等周边系统借助HL7协议把对医嘱执行结果，反馈到电子医嘱，这样医生能通过反馈结果及时修正治疗方案，更好地为病人服务。另一方面，病人的医疗费用可以从传统医生开单、护士转录、财务审核转变为医生下达医嘱、周边LIS、PASC等系统的电子收费信息的确认，避免中间转抄、转录环节，降低误收费概率。
2 电子医嘱现状与缺陷
2.1 下达医嘱思维改变
医院设有口服排药机、静脉药物配置中心，规定每日8点、12点、16点为病房送药，由于配置药品需要一定时间，系统约定长期医嘱是病人次日药品，给予口服排药机、静脉药物配置中心充裕时间进行接受、配发药品。临时医嘱是病人当日药品并且直接去药房领药，病房自行冲配药品。以往护士转录医嘱，只要医生在纸质医嘱注明长期医嘱当日也需使用，护士就会在临时中加录一份当天的量给病人使用。使用电子医嘱，医生思维必须适应计算机的约定，如：使用“维生素C片 1粒 BIW 今起”，医生必须在长期和临时医嘱录入两份医嘱，违反了常规下达医嘱的思维习惯。
2.2 一品多规，影响选药
同一规格的药品存在多家厂商，比如“5%葡萄糖注射液 250ml”就有A、B、C三个厂商的药品。如果需要签开一瓶葡萄糖补液，且需要配置中心协助冲配，必须输入A厂商的5%葡萄糖注射液 250ml，配置中心才能接受。对于医生下达医嘱来说其实不关心谁冲配药品，只关心下达医嘱指令，使用电子医嘱，医生必须了解药物冲配、流向相关流程，增加了医生的工作负担。
2.3 医嘱指令和收费项目之间的矛盾
随着医疗改革的深入，诸如肝功能10项的打包收费已不允许，因此医嘱下达已无法用简单的收费项目来替代，必须引入医疗项目的概念。医疗项目是由医务部门制定的，而收费项目是由财务处核定，只有两个部门把两者关系协同制定后，电子医嘱系统才能把医疗指令自动生成收费项目。传统的HIS是以财务为中心设计的，缺少对医疗项目的制定。所以很多医院的电子医嘱和电子收费清单并无区别。
2.4 电子签名的合法性
根据《中华人民共和国电子签名法》，具有签名人专有、签名人可控、签名、电文内容及形式改变可被发现的电子签名视为可靠的，并且需要第三方认证。目前国内医院所谓的电子签名多采用图片扫描形式采集签名，签名数据存于签名服务器，被电子医嘱所引用。此类签名不具有法律效力，容易篡改、仿冒。所以很多医院采用打印电子医嘱、人工签名的形式。
3 电子医嘱设计建议
3.1 侧重临床 转换思维
传统HIS是以财务流、物流为核心的系统设计思想，系统反映了医院的收入、科室的绩效、药品耗材的进出库等信息，给医院管理部门提供了依据。然而新医改要求医院管理部门要加大对医疗质量的监控，因此，对医疗信息源头的把握迫在眉睫，患者诊断、医嘱下达、辅助检查报告、治疗方案制定都是病人治疗过程中重要的资料，及时准确地获取它们对医疗质量管理起着尤为重要的作用。电子医嘱系统把传统医生手工医嘱转化为计算机信息，使得辅助科室能及时获取医生指令，反馈指令完成结果。管理部门通过网络从医疗源头掌握病人每个阶段的治疗过程和结果，更好地提出治疗建议，及时纠正医疗偏差，更好地为病人服务。财务信息也可以通过电子医嘱系统对周边系统的接口自动生成，省去了传统的转录、转记功能，降低了账务出错率。
另一方面，电子医嘱的易用性对其推广极为重要，由于医院的药房管理模式可能对医嘱下达带来不变，比如，药房为了对药品进出库管理，同一个药品可能存在多个厂商，为其编写多个代码，这样医生选择药品无从下手，因此电子医嘱系统在设计过程中应给医生使用通用名。其次，对于医生只关心给病人使用哪种药品，并不关心补液、口服药等由什么部门配发，因此，设计过程中应考虑电子医嘱系统自动分流药品的去向问题。最重要的是电子医嘱是反映医生治疗指令，由于目前系统用收费编码代替医嘱指令，电子医嘱无法准确反映病人的治疗过程，因此，设计过程中必须引入医疗项目和收费项目逻辑关系，以便能更清楚地体现系统的医疗流。
3.2 信息交换 标准接口
电子医嘱系统使得病房医生能借助计算机下达医疗指令，并由系统进行处理分析，把指令传达于护士、药剂师、医技人员、辅助科室医生。改变了传统模式下医生手工签开医嘱护士转入、核对，医技人员根据手工申请单补录检查、治疗等费用。这些传统模式下的人工转换信息的工作由电子医嘱负责处理，这些信息需要传给诸如LIS、PACS等周边系统，另一方面，周边系统也需要把检查结果返回给电子医嘱，为医生制定治疗方案提供依据。目前常用的系统间信息交互方式包括XML、WebServices、DB Access，然而其数据格式都是双方厂商协商决定，导致系统信息交互困难。随着电子医嘱的推广，来自多个供应商的软硬件间通讯以及各医院系统之间的数据共享、交换能力的要求日益增加。
在医疗系统数据交互中具有处理不一致性、产生结果协商性的特点，HL7提供的虽然不是“即插即用”的模型，但它是一个可在较大范围内选择数据和处理流程的灵活系统，并尽可能的包括所有已知的程序(触发器Trigger)和数据(段Segment和域Field)要求。因此电子医嘱系统使用HL7标准可以方便地和周边系统交互信息。
3.3 数字认证 合法有效
电子医嘱系统推广必将伴随其合法性问题的探讨，对于医疗文书，其真实性尤为重要，信息技术的发展，使得电子文书变得不可靠、易篡改。因此，依靠专业的第三方电子认证服务，保证只有证书拥有者本人才能对文书信息进行签名。证书中包括签名的公钥，很容易鉴别签名信息的真伪。系统采用的电子签名技术保障了经过签名的电子医嘱能随时鉴别下达者的身份，且电子签名验签模块提供的功能能够验证签名是否被更改过。一旦文书被篡改过，系统也会留下“痕迹”，保证了文书的真实、可靠性。
综上所述，以电子医嘱为代表的医院管理信息系统在使用过程中虽然仍存在一定的问题，但医院信息管理系统自身的优越性决定了它作为新一轮医疗体系改革的重点。因此，要积极调整自身，努力适应新形势下的医疗卫生改革，采用先进的信息技术为更多大众服务。开发和使用医院管理信息系统对于医院来说是非常必要的，它能加快医院系统的信息化步伐，提高医院的管理水平和医疗水平，增强在同行业中的竞争实力，是现代医院管理与计算机信息技术的必要结合。由于医院的日常运作形式的特殊性，决定了开发此类系统的复杂性。它不仅要同其他企业管理信息系统一样，对人流、物流、财流所产生的信息进行管理，还必须支持以病人医疗信息记录为核心的整个医疗、教学和科研活动等信息的管理，成为以电子处方、电子医嘱为核心的医疗信息系统。
[1]王炳胜,王景明,苏小刚,等.电子病历质量问题及对策[J].解放军医院管理杂志,2008,15(8):768-769.
[2]黄小河.电子医嘱录入应用问题分析与对策[J].医学信息,2011(17):5609-5610.
[3]中共中央,国务院.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[S].2009-04-07.
[4]中华人民共和国电子签名法[S].2004-08-28.
