新医改环境下公立医院强化公益性的机遇和挑战

■ 林崇健 何思中 丁书琴 吴 耿 王 敏 何旭鹏 张 芳 张剑荣 谢灿茂 王深明

近年来，公立医院公益性问题一再被政府和社会所关注。比较普遍的观点认为，公立医院在抗震救灾、防治SARS和甲型H1N1流感、执行政府指令性任务等方面，确实在一定程度上体现了公立医院的公益性，然而不能否认的是公立医院在市场化的背景下，为了生存和发展，逐利性日益显着，公益性在相当大的程度上被淡化,影响了公立医院“公有”的公众形象。因此要求公立医院在新医改的环境下强化公益性，就必然成为深化医药卫生体制改革的课题之一。

1 公立医院强化公益性的机遇

1.1 外部环境存在要求公立医院强化公益性的客观诉求

1.1.1 政府出台“利好”政策。2007年10月党的十七大报告中明确指出，要坚持公共医疗卫生的公益性质，实行营利性和非营利性分开，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。2009年3月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及《医药卫生体制改革近期重点实施方案( 2009-2011年)》中, 均提出要建立规范的公立医院运行机制, 公立医院要遵循公益性质和社会效益原则, 坚持以病人为中心, 优化服务流程, 规范用药、检查和医疗行为。2011年3月《中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》也明确要求要在坚持公立医院的公益性质、改革公立医院补偿机制、以病人为中心大力改进公立医院内部管理的基础上积极稳妥推进公立医院改革等。上述论断，一方面表明了政府决策层面要求公立医院坚持并强化公益性的决心，另一方面也表明公立医院强化公益性迎来了大好时机。1.1.2 社会舆论提供实践土壤。改革开放30年来, 公立医院得到了巨大的发展,然而“看病难、看病贵”依然是人民群众最关心、最希望解决的现实问题之一。社会舆论认为，一是公立医院在公益性问题上没有很好地贯彻落实相关政策，导致其所作贡献与政府、社会的期望相差甚远，因此要求公立医院在自身发展的同时,反哺社会, 并勇于承担应尽的社会责任，以确保广大人民群众能共享改革开放成果；二是当前国家正在实施医疗体制改革，政府要运用好激励与约束机制，加大对公立医院的投入，将“以药养医”、“以械养医”转变为“政府购买服务”，并建立与之相配套的监管机制，统筹兼顾，确保公立医院发挥好国家公益性福利事业稳定器的作用。

1.2 内部环境存在公立医院自身要求强化公益性的主观诉求

1.2.1 由公立医院本身具有的性质和定位所决定。公立医院的公益性是指公立医院具有以满足全体社会成员对基本医疗卫生服务需求为宗旨的本质属性,是医疗卫生事业的公益性质在医疗机构的具体实现[1]。公立医院公益性不仅要体现在对健康教育、传染病防治等公共卫生服务,医学教育、基层卫生人员指导和培训,抗震救灾、防治SARS和甲型H1N1流感等突发事件的医疗救治的社会责任承担上, 更要体现在承担保障人民群众普遍享有基本医疗卫生服务的责任和义务上,尤其是对困难弱势人群的医疗救治。也就是说，公益性的体现，既要体现在非常时期的非常事件，也要体现在常态时期的医疗服务过程、医疗服务效果上。

1.2.2 由公立医院自身保持可持续发展的需要所决定。公立医院的医疗服务直接关系到居民的健康和生命，具有公共产品、准公共产品的特性。因此公立医院强化公益性，尽可能实现医疗服务的公平与可及性，并保证所提供的服务具有较好的质量与安全性，使患者能够得到满意的服务效果，形成良好的品牌效应。这无疑会使公立医院吸引更多的患者，获得更好的医疗服务效益，也将有更多的资金用于技术的提升与设备的更新，再吸引更多的患者，进而促使公立医院得以形成可持续发展的良好态势。从另一角度来说，在新医疗卫生体制改革的背景下，公立医院强化公益性，是对国家政策的支持，无疑既有利于医疗卫生改革健康有序地进行，也将使公立医院获得政府更多的资源投入，甚至是社会慈善资金的无偿资助。

2 影响公立医院强化公益性的障碍

2.1 政府财政投入不足

据统计，中国卫生总费用2005年 为8 6 5 9.9 1 亿 元，至2 0 1 0 年 达19600亿元，即“十一五”期间卫生总费用增幅每年达1 3%以上，个人负担的绝对数从4000多亿元增加到了6000多亿元[2]；而政府预算卫生支出2005年为1552.53亿元，占卫生总费用比例为17.9%[3]，2010年约为4439亿元[4]，约占卫生总费用比例为22.6%。以我院为例，我院为三甲医院，拥有2548张开放床位，年门急诊量突破400万人次，而政府财政投入占我院支出总额的比例2005年为2.47%，2010年为4.45%。数据说明，近年来我国卫生总费用的增长额越来越大，但政府预算卫生支出的增幅却并未同步。也就是说，如果政府对医疗卫生投入不足的窘况得不到改观，公立医院对强化公益性就难以有积极性，至多也就是仅局限于完成指令性的任务。

2.2 现行医疗保障体系不健全

公立医院的公益性与现行医疗保障体系密不可分。虽然当前城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的建立在一定程度上缓解了居民就医压力,但是,两项医疗保障制度的政策方向都是大病为主,主要补助大额医疗费用或住院费用。而在实际补偿时,一方面在保障基本医疗的门诊费用支付上设置较高的门槛,另一方面又对大病制定一个“封顶线”。这种“低保障、高自付”的医药费用分担机制造成病人实际补偿率较低[5,6]。这说明医疗保障体系并没有让大多数人得到应有的保障，这无疑加剧了公立医院强化公益性的难度。

2.3 现行医疗服务补偿机制不完善

医疗卫生事业因为事关民生大计，其医疗服务补偿机制与市场经济理论并不完全相符，它受政府“有形的手”影响甚大，并不是完全依据公立医院经济运营情况或其贡献大小而定,因此现行医疗服务补偿机制在很大程度上并没有能真正体现公立医院及其医务人员的诊治技术水平与劳务成本。而公立医院在“自行筹资”、“结余留用”等经济激励政策的鼓舞下，为了生存和发展，不可避免会多多少少存在“以药养医”、多检查、多治疗等趋利行为，以弥补医院发展资金缺口，这难免会忽视公立医院的公益性。

2.4 公立医院公益性评价体系未建立

国内已有不少学者从不同的角度建立了公立医院绩效的评价指标体系，但还没有建立专门针对公立医院公益性的评价体系，只有零散的公立医院公益性评价标准体现在相关的学术文献或被一些公立医院所实践，政府对公立医院公益性的评价也基本上停留在单一指令性任务的完成情况上。而公立医院公益性虽与公立医院绩效紧密相关，但两者评价的目的、方法、路径等差别甚大。换句话说，公立医院公益性评价体系的缺失，意味着公立医院的公益性实现与否及实现程度并没能得到一个客观、公正、准确的综合评价，这无疑会对公立医院发挥公益性形成极大的阻碍。

2.5 公立医院激励机制不规范

现有的公立医院薪酬管理中，医院虽然普遍实行了院科两级负责制，但以岗定薪的机制仍在探索完善中，科室员工的收入仍主要受工龄、职称、学历等条件影响。薪酬若论资排辈，不能反映岗位价值，必然遏止了医务人员对新技术、新项目的探索和开展优质服务的主观能动性；也致使部分医务人员放松对职业道德的约束，导致出现开大处方、开天价药、收取红包等不正之风，进而导致医疗纠纷增加、医疗信任度降低、医患关系紧张、群众满意度下降等问题，这无疑会对公立医院强化公益性的动力产生极大的影响。

3 强化公立医院公益性的策略

3.1 明确政府职能，落实政府责任，让百姓分享经济发展成果

我国的公立医院均是由政府举办的非营利医院，以公益性为主导，是人民群众享有平等医疗权和健康权的重要保障。因此政府有责任也有义务履行相应职能促进卫生资源利用的公平性、百姓享有健康的公平性及医院提供服务的公平性；有责任对公立医院加大投入,如对基本建设、大型设备购置和维修、重点学科建设、以及执行政府指令任务等方面的资金支持，以弥补公立医院施行公益性方面的政策性亏损,为公立医院创造良好的生存和发展条件；有责任从宏观上加大对医药市场的监管力度, 从微观上对药品、医疗器械等价格进行适度管制，对医疗设备配置进行合理调控等，为公立医院创造一个和谐的竞争环境；有责任通过制订一系列法律、法规来规范和维护医疗市场运行的秩序，为社会提供优质、安全、廉价的服务，从而保证公立医院的公益性得以落到实处，让百姓分享经济发展成果。

3.2 加快建立和完善覆盖全社会的医疗保障体系

一是确保基本医疗保险制度覆盖所有城镇人口，做到应保尽保，降低医疗保险的缴费水平和支付门槛；二是在农村尽快普及新农合制度，加强政府财政支持力度，提高参合农民的实际补偿率；三是建立和完善医疗救助制度，政府要拨出专款对低保家庭、困难户、残疾人等弱势群体给予经济救助；四是健全基本医疗保险与商业保险的有效结合，建立完善的第三方付费机制；五是探索筹资社会慈善资金机制，成立救助基金，以弥补公立医院病人所欠费用，或资助公立医院收治的“三无”人员、以及因病致贫无钱医治的困难人群等。

3.3 完善补偿支付制度

目前政府对公立医院实行“双补一控”的补偿运行机制，既有激励，也有约束，不仅奠定了公立医院公益性经济基础，也期望有效地遏制卫生资源的浪费。但从补偿的角度来说，还要配套建设考核评估机制，对质量好、费用低的医院多补偿，反之则少补偿；从支付的角度来说，要逐步改变按项目付费的补偿机制，探索总额预付、按人头付费、按病种付费，甚至按绩效付费；同时，对由重大公共卫生事件和困难弱势群体所形成的医疗欠费，应由政府对公立医院进行专项补偿。

3.4 建立健全公立医院公益性评价体系

首先政府应对公立医院制订严格的公益性标准，比如界定公立医院公益性的内涵范畴、表现形式等；其次政府在强化两级卫生管理部门管理能力的基础上，应建立公立医院公益性的考核机制，构建公立医院公益性评价指数，用以评价公立医院公益性实现与否及其实现程度。如此通过运用科学、合理的评价方法，对公立医院实行公益性进行定量与定性的对比分析，使其运行有标准、考核有依据，评价有结论，从而消除公立医院经济利益导向机制，形成鼓励公立医院追求社会效益、履行公益责任的长效机制。

3.5 规范公立医院激励机制和倡导高尚医德医风

现代医院是高学历专业技术人才聚集的地方，越是学历高的人才，需求就越多元化。公立医院要强化公益性，应保障医务人员能获取与劳动相匹配的劳动价值回报，包括物质和精神。尤其在分配机制上，要以数量和质量作为考核依据，并结合科研、风险岗位确定标准，在保障医院发展的基础上，合理提高医务人员报酬，使其收入与社会水平相适应，安心为人民群众提供优质医疗服务。同时，在新医改过程中，公立医院是实现公益性的重要载体，医务人员作为主体，他们对公益性的认知与做法会对医疗卫生体制的良性运行产生重大影响，因此公立医院应该积极倡导高尚的医德医风，以人为本，并将医德医风建设作为一项长期的、系统的工程来抓，在新医改过程中，健全管理机制和激励机制，加强监督，落实责任，不断规范每位医务人员的服务行为，强化公益理念，廉洁行医，更好的体现公立医院的公益性质。

[1] 徐文英.强化公立医院公益性的思考与建议[J].中国农村卫生事业管理,2010,30(4):282.

[2] 李忠.《我国公立医院改革试点若干重大问题跟踪研究》开题报告会上的讲话[OL].（2011-01-13）[2012-11-23]. http://china.caixin.com/2011-01-13/100216241.htm.

[3] 卫生部.2010中国卫生统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出版社,2010.

[4] 谢旭人.国务院关于深化医药卫生体制改革工作情况的报告（十一届全国人大常委会第十八次会议期间举行联组会议）[OL].（2010-12-24）[2012-11-23].http//www.022net.com/2010/12-24/43227234335251.html.

[5] 黄成庆,王心清.关于公立医院公益性淡化的思考[J].中国卫生资源,2009,12(5):222-224.

[6] 吴婧,雷寒.对新医改中公立医院公益性的认识和思考[J].重庆医学,2010,39(18):2539-2540.