国内医疗机构DEA模型中评价指标选择的系统评价

■ 王 丹 邢 沫

自数据包络分析（DEA）基本模型问世以来，由于其具有所需指标少、评价结果不受指标计量单位的影响、评价模型权重通过最优化取得以及避免人为设定的影响等特点，该方法已经被多数国家和地区所接受，并已被广泛应用于不同的行业和部门的相对效率评价。最早将DEA方法用于评价卫生机构效率的文章发表于1983年[1]。在我国，DEA方法最早是由中国人民大学博士生导师魏权龄教授于1987年正式提出的一种参数方法，张宁等人于1992年率先应用该方法评价了某地区14所县级综合医院和56所中心卫生院的运行效率[2]，至2012年底国内至少有170余篇运用DEA评价医疗卫生机构运行效率的文献。

国内大多数学者运用数据包络分析方法评价医院的相对效率中还存在着一些问题：在评价指标体系的构建上尚未能全面地、客观地反映医院效率情况；指标的取舍往往只依靠评价者的主观判断，较少采用统计学方法来筛选指标[3]。因此，本文对我国现有的关于医疗卫生机构应于DEA模型评价相对效率的文献进行系统评价，对评价指标的使用情况进行系统描述性分析，以期为评价指标体系的构建提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源和检索方法

资料来源：以CNKI（中国期刊全文数据库、中国优秀硕士学位论文全文数据库、中国博士学位论文全文数据库、中国重要会议论文全文数据库）、万方全文数据库和维普数据库为检索平台，检索1992年1月至2012年12月期间发表的有关评价医疗卫生机构运营效率的中文文献。

检索方法：首先以关键词“数据包络分析”或“DEA”进行检索，再限定摘要中包含“医院”或“医疗机构”或“卫生”或“卫生服务”或“卫生保健”或“卫生院”进行模糊检索，并下载全文，以文献年份进行分类汇总。

1.2 纳入、排除标准[4]

纳入标准：（1）研究对象为公立性综合医院、中医医院、军队系统综合医院、中心卫生院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等医疗机构；（2）应用数据包络分析进行效率研究；（3）明确写出所用指标的名称。

排除标准：（1）重复发表或同一研究；（2）研究对象为专科性或营利性医疗机构（例如妇幼保健院、疾病预防控制中心）；（3）单纯方法学综述（单纯指标综述除外）；（4）单纯介绍数据包络分析方法的发展。

1.3 文献分级标准

本研究将文献资料分为5级，论证强度依次降低。 A级：系统评价、卫生技术评估、 Meta分析；B级：政府及相关机构报告；C级：有确切研究方法的分析性研究；D级：综述；E级：专家意见。

2 结果

2.1 各年份DEA文献检索结果

最早将DEA方法用于评价卫生机构效率的文章发表于1983年，至2012年底有178篇运用DEA评价医疗卫生机构效率的文献。1992至2012年21年发表的DEA方法评价医疗卫生机构效率的文献，呈逐年上升趋势，尤其是在2004年以后，该方法的利用得到迅速发展。

2.2 文献检索与分级结果

文献检索结果初检178篇，去除重复文献1篇，在剩余的177篇文献中通过阅读全文，按照排除标准排除无关文献，最终纳入文献125篇。纳入文献的分级结果见表1。

2.3 投入、产出指标数量及评价单元数量统计

DEA评价方法对指标的数量有一定要求，公认要求：指标的总数量不能超过被评价单元数的一半。在检索的文献中，投入指标的数量通常设置4个，产出指标通常设置3个，总指标数平均为7.5个，评价单元数量的平均值为31个（表2）。在125篇文献中，有17篇不符合“指标的总数量不能超过被评价单元数的一半”的要求，占13.6%。

2.4 投入、产出指标的引用情况

在纳入研究的125篇文献中合并名称不同但内容相同的指标（如“床位数”、“病床数”，统一为“总床位数”；“实有床位数”与“实际床位数”，统一为“实际开放总床位数”等）后，共有投入指标27项，产出指标18项。在投入指标中，总引用频次≥10次的指标有11项；产出指标中，总引用频次≥10次的指标有10项。

表1 1992-2012年发表DEA方法评价医疗卫生机构效率文献检索分级结果

表2 投入、产出指标数量及评价单元数量的统计结果

表3 1992-2012年发表DEA方法评价医疗卫生机构效率投入指标引用情况

在投入指标中，可以归为4大类指标，分别是人力资源投入指标、资金投入指标、固定资产指标、床位投入指标。在人力资源投入指标中，总引用频次≥10次的有“职工总数、卫生技术人员总数（包括医生、护士、医技等专业人员）、执业医师数”；资金投入指标中，总引用频次≥10次的有“年业务支出、年总支出、人均卫生费用（包括人均门急诊费用、人均住院费用）”；固定资产指标中，总引用频次≥10次的有“固定资产总额、专业设备总额”；床位投入指标中，总引用频次≥10次的有“总床位数、实际开放总床位数、房屋建筑面积”（表3）。

在产出指标中，可以归为4大类指标，分别是资金收入指标、工作量产出指标、效率指标、质量指标。在收入指标中，总引用频次≥10次的有“年业务收入（医疗收入+药品收入）、年总收入”；工作量指标中，总引用频次≥10次的有“年出院人次、年门急诊人次、总诊疗人次（门急诊人次+出院人次）、手术人次、医疗标准服务人次（用服务当量法标化）；效率指标中，总引用频次≥10次的有“床位使用率、平均住院日或其倒数、实际占用总床日数”；质量指标中，没有总引用频次≥10次的指标（表4）。

2.5 指标的选择方法统计

在检索的125篇文献中，指标选用的方法最常见的是“主观判断或经验性选择”，有52.8%；其次21.6% 的文献应用“文献检索法”，12.0%的文献应用“专家咨询法”。41.6%的文献利用“聚类分析”、、“相关分析”、“变异系数”、“对比分析”、“主成分分析”、 “秩相关”、“文献荟萃分析”等较为科学的统计学方法。

3 讨论

DEA方法对评价指标的选取有一定要求：①指标数量要精炼，总数量不能超过被评价单元数的一半；②指标要能较集中全面地反映各临床科室的投入、产出情况；③数据要求完整且容易收集；④指标要稳定且界定清楚；⑤所选指标应对医院改革发展起积极导向作用[5]。

3.1 评价指标缺乏规范性、统一性

在研究过程中发现，同一指标有多个名称的现象比较普遍，如“床位数”与“病床数”、“实有床位数”与“实际床位数”、“病床使用率”与“床位使用率”、“年业务支出”与“业务总支出”、“职工总数”与“在职职工数”等，甚至同一指标会既当作投入指标利用，也当作产出指标利用，如“床位使用率”。指标名称的滥用和使用上的不统一反映了DEA评价指标在使用上的不规范。

此外，在提取出的45项指标中，总引用频次小于10次的指标占指标总数的53.3%，而引用频率≥50%的指标只有3项，仅占指标总数的6.7%。由此可见，指标的引用比较分散，各文献使用的评价指标差异性较大，缺乏统一、规范的DEA评价指标体系。

3.2 投入产出指标数量的要求

DEA评价方法对指标数量的公认要求是：指标的总数量不能超过被评价单元数的一半。在检索中发现，有13.6%的文献不符合该要求，反应了DEA方法在应用上的不规范。

3.3 投入指标选择

在人力资源投入指标中，较常选择“职工总数、卫生技术人员总数、执业医师数”；资金投入指标中，较常选择“年业务支出、年总支出、人均卫生费用”；固定资产指标中，较常选择“固定资产总额、专业设备总额”；床位投入指标中，较常选择“总床位数、实际开放总床位数、房屋建筑面积”。

3.4 产出指标选择

产出指标的数目和种类差别比投入指标大，其中既有单项指标，也有合成指标；既有绝对指标，也有相对指标。在收入指标中，较常选择“年业务收入、年总收入”；工作量产出指标中，较常选择“年出院人次、年门急诊人次、总诊疗人次、手术人次、医疗标准服务人次”；效率指标中，较常选择“床位使用率、平均住院日或其倒数、实际占用总床日数”；质量指标中，没有总引用频次≥10次的指标，也体现了在评价指标的选择中，对于质量评价的忽略。

表4 1992-2012年发表DEA方法评价医疗卫生机构效率产出指标引用情况

3.5 指标选择方法

在检索的文献中，大多数评价指标的选择都采用了主观性很强的方法，最常见的是“主观判断或经验性选择”，指标的取舍多依靠主观判断，缺乏客观性和科学性。这些指标的选取没有经过统计学的分析，难免会对评价的结果产生影响；而仅有41.6%的文献利用较为科学的方法。有的学者认为，选取指标时先要运用相关分析将那些针对某一重要的评价方面缺乏代表性，又与其他具有代表性的重要指标相关程度很高的指标去掉，再考虑备选指标的变异程度，将那些变异程度小的指标去掉，最后运用聚类的方法在同一类指标中确定少数最终的评价指标[6]。也有的学者采用聚类分析结合主成分分析的方法筛选指标[7]。这些均是较为科学的筛选方法，但目前对于DEA评价指标筛选的方法均未能达成共识。评价指标，也有学者应用统计学方法如聚类分析、相关分析、变异系数分析等方法并结合考虑指标是否能完整反应医疗机构的规模、效益、质量、效率等方面状况对评价指标进行筛选。但总的来说，指标的取舍多依靠主观判断，缺乏客观性和科学性。医疗机构效率评价指标应结合应用目标，科学筛选调整。本研究在文献系统性评价的基础上，建议使用以下评价指标：投入指标为职工总数、年总支出、固定资产总额、总床位数，产出指标为年业务收入、年出院人次（或总诊疗人次）、床位使用率。

4 结论

DEA模型在评价医疗机构效率中得到普遍应用，同时在应用中评价指标的选取问题也突显出来。指标选择是否合理直接关系到评价结果的可信性、真实性和科学性。目前DEA模型中指标的选择指标尚不统一，大多根据评价者主观判断，或直接采用某些国外医院常用的

[1] Michael DR, Ryan LM. Stochastic Frontier Analysis of Hospital In efficiency A Review of Empirical Issues and an Assessment of Robustness, Journal of Medical Care Research and Review[J]·MedicalCareResearch and Review, 2008, 65(2): 131-166.

[2] 张宁,陈康民,蔡鹏,等.公共卫生服务系统的效率评估[J]. 上海机械学院学报, 1992,14(4):55-65.

[3] 崔海洋. 数据包络分析方法在大型综合医院相对效率评价中的应用[D]. 辽宁:中国医科大学,2007.

[4] 徐莉,潘习龙,辛有清. 我国综合性医院医疗质量评价指标的系统评价[J]. 中国医院管理, 2009,6(335):28-30.

[5] 唐娴,廖菁,钟若冰. 基于DEA和Tobit两步法分析四川省公立医院技术效率及其影响因素[J]. 实用医院临床杂志, 2010,7(6):101-105.

[6] 崔晓红.农村医疗服务的现状分析和对策研究[D]. 内蒙古:内蒙古大学,2007.

[7] 敖检根,袁杰. 数据包络分析在大型公立医院效率评价中的应用[J]. 卫生经济研究，2009(9):34-37.