陈丽青,谢胜伟,陈美华
舌诊是中医学的特色诊断方法之一,作为中医临床辨证的主要客观指标之一,可谓是独树一帜的奇葩。陈美华教授是中华中医药学会心病分会副主任委员,福建省着名心血管专家,陈老师在治疗老年高血压病时,尤其注意舌诊,根据脏腑气血盛衰、病位之深浅、病情变化进退的不同,施以不同治法,效如桴鼓。笔者有幸待诊于前,聆听教诲,受益匪浅,兹从老年高血压病的病因病机、老年高血压病舌诊虚实辨、验案赏析三个方面,阐述陈老师运用舌诊治疗老年高血压病的经验,以飨同道。
1 老年高血压病的病因病机
老年高血压病依其头晕目眩、头痛等主要临床表现,可归属于中医学的“头痛”“眩晕”等范畴,并与“中风”等密切相关。究其病因病机,历代医家皆有阐述。《素问◦至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝”。汉代张仲景认为,痰饮是眩晕的重要致病因素之一。至金元时期,《丹溪心法◦头眩》中强调“无痰不作眩”,提出了痰水治眩学说。明代医家张景岳在《景岳全书◦眩运》中曾指出:“眩运一证,虚者居其八九,而兼火、兼痰者不过十中一二耳。”强调指出“无虚不作眩”。
陈老师认为:老年高血压病的病机特点是“多虚、多痰、多瘀”。老年人随着年龄的增长,形体日渐衰老,脏腑渐亏,气血不足,加之长期精神紧张过度或不良刺激,或嗜食肥甘厚味,致肝风内盛、痰浊中阻、瘀血阻络、痰瘀互结于脉道,从而产生眩晕、头痛等症,以五脏不足、体质阴阳偏盛或偏衰,气血虚损为本,痰浊、瘀血互结,阻于脉道,气机不畅,气血逆乱为标。
2 老年高血压病舌诊虚实辨证
舌诊是中医学的特色诊断方法之一,为中医临床辨证的主要客观指标之一。早在甲骨文已有“贞疾舌”之载。《内经》和《伤寒杂病论》中有对舌诊的散在记载。至元代舌诊专着《敖氏伤寒金镜录》问世后,舌诊发展为一种独立的诊法,指导临床辨证论治。明清时期,温病学派的兴起,使舌诊得到进一步发展和完善。陈老师在治疗老年高血压病时,尤其注意舌诊,根据脏腑气血盛衰、病位之深浅、病情变化进退的不同,施以不同治法,效如桴鼓。
2.1 辨别病证虚实 老年高血压病患者以单纯阳亢、气滞、血瘀等标实为主较少,多属本虚标实。本虚多见气虚、阴虚,标实为阳亢、痰浊、瘀血;晚期则以本虚为主,痰瘀阻滞亦重。本虚当首分阴虚与阳虚。临床观察,若诊见舌质鲜红或红绛,舌体瘦小质嫩,证见头晕目眩,腰酸胁痛,口燥咽干,失眠多梦等症,多见于肝肾阴虚。若舌苔上兼见舌苔少或薄黄,头目胀痛,口苦,多为肝肾阴虚,阳亢于上。若舌苔上兼见苔白腻或黄腻,头重昏蒙,口吐痰涎,多为肝肾阴虚日久,痰浊中阻,上蒙清窍,清阳不升;临床观察,若诊见舌质淡暗或淡红,舌体胖而质嫩,证见头晕目眩,腰酸冷痛,水肿等症,多见于脾肾阳虚。若舌苔上兼见苔白腻或白滑,多为脾肾阳虚日久,不能运化水湿,痰湿壅滞,上蒙清窍。若兼见舌质暗紫,边有瘀点、瘀斑,苔白腻,多见于脾肾阳虚日久,痰瘀阻滞。腻苔对于痰证辨证有重要指导意义。着名中医家沈绍功[1]亦提出:“冠心病从痰论治要抓住痰浊闭阻的六个主证……其中尤以腻苔为重,但见苔腻便是,他证不必悉具。”老年高血压病中,痰浊闭阻清窍亦为多见,腻苔对其辨证亦有重要指导意义。
2.2 辨别病位深浅及预后转归 章虚谷曰:“观舌质可验其证之阴阳虚实,审苔垢即知其邪之寒热浅深[2]。”老年高血压病在发展过程中,其气血虚损,脏腑虚实,五脏阴阳偏盛偏衰亦主要从舌质上反映出来。而脏腑功能失调所导致的痰、火、湿浊等病邪则以舌苔改变为主。临床上舌质淡红,舌苔薄白或薄黄,证以单纯阳亢,痰浊等为主,虚损不明显,这提示病位尚浅,病情较轻,预后较佳。此类多见于老年高血压病Ⅰ级,饮食及生活习惯调整尚可恢复;临床上若诊见舌质暗红有齿痕或舌质瘦小红绛,苔白腻或黄腻,证以本虚标实兼杂,病位较深,病情缠绵,病程多较长,此类可见于大多数老年高血压病患者。若老年高血压病患者患病日久,诊见舌苔黄厚腻或白厚腻,或苔少无苔,多提示病位深入,病情较重,预后较差。高血压病出现舌苔增厚,与其他病变的临床意义基本相同,即提示病邪内盛,由于舌苔常表示痰浊内盛,见于体盛气虚之人,因此常见于发生中风之前或之际。早在元代朱丹溪就在《丹溪心法◦头眩》提出“眩运者,中风之渐也。”舌诊在老年高血压病中对于中风之疾有重要的提示作用。
2.3 定治则,遣方药 陈老师认为老年高血压病多属本虚标实,虚实夹杂,阴阳错杂,较为难治,故临床上运用舌诊辨证时当舌质舌苔综合分析,以察其虚实,且应四诊合参,辨证论治。临证时有以下几种常见本虚标实舌象:①舌质红少苔或见薄黄苔,脉弦细数,以眩晕,耳鸣,头目胀痛,肢体麻木,腰腿酸痛,耳鸣健忘,口干舌燥,心悸失眠,烦躁易怒,大便干燥为主要症状。证属肝肾阴虚,肝阳上亢,治以滋养肝肾,滋水涵木,平肝潜阳,方选镇肝熄风汤合天麻钩藤饮加减(天麻、钩藤、龟板、川牛膝、夏枯草、杜仲、石决明、天门冬、代赭石)。若阳明实热,便秘者,可加大黄泻其实热;头痛甚者加龙胆草泻肝实火以止痛。②舌质暗有齿痕,苔薄而干,脉弦细或沉细,以眩晕动则加剧,劳累即发,腰膝酸软,五心烦热,乏力,纳呆,便溏,畏寒为主要症状,证属气阴两虚、气虚与阳虚并见,多由肝肾阴虚,失于调治日久,阴损及气,或气损及阳,形成阴阳两虚证,治以益气养阴,但应辨明气虚与阴虚的主次而调整益气与养阴药之比例,方选参芪地黄汤和生脉散加减(太子参、黄芪、熟地黄、麦冬、五味子、巴戟天、山茱萸、怀牛膝、杜仲、丹皮、石决明)。③舌质红或紫暗有瘀斑,苔少或稍腻,脉细滑,以眩晕日久不愈,呕吐痰涎,腰酸胁痛,耳鸣,遗精等为主要症状。证属肝肾阴虚,痰浊阻滞,治以滋养肝肾,理气化痰逐瘀,方选六味地黄丸合涤痰汤加减(生地黄、山茱萸、丹皮、茯苓、陈皮、法半夏、胆南星、丹参、三七、郁金)。④舌淡胖暗,边有瘀点瘀斑,苔白腻,脉弦迟,眩晕头痛,咳唾痰涎,水肿,腰膝冷痛,或有久泻久痢,证属脾肾阳虚,痰瘀互阻。治以益气活血,温阳化痰。方选二陈汤合枳实薤白桂枝汤加减(黄芪、生晒参、三七、丹参、郁金、法半夏、陈皮、茯苓、桂枝、枳实、薤白、厚朴、瓜蒌)。⑤舌质暗红,或有瘀斑、瘀点,舌下络脉曲张,苔黄腻,脉滑数,以眩晕日久不愈,烦躁,呕恶口苦,尿黄便结为主要症状,证属痰热血瘀证,治以清热化痰,祛瘀通络。方选黄连温胆汤加味(黄连、竹茹、枳实、瓜蒌、炒栀子、法半夏、陈皮、茯苓、丹参、郁金、炒莱菔子)。
不少老年高血压患者无明显症状,有一部分仅在体检时才发现血压升高,故舌诊在老年高血压病的辨证论治中提供了很重要的客观依据。临证时,陈老师在诊治无症状的患者,注重个体舌质、形、态及舌苔变化,倡“舍证从舌”,以舌诊为辨证之首要。
3 验案赏析
患者,女,75岁,2009年 7月 23日就诊,高血压病史 5年多,时头晕目眩,血压不稳定,随情绪波动大。患者平素体虚,畏寒,纳呆,口干不欲饮,余无明显不适。查血脂全套:低密度脂蛋白(LDL)增高。双侧颈部彩超可见:双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成。血压(BP)163/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率71/min,律齐,A2＞P2。舌淡暗胖大,边有齿印,苔微黄腻,脉寸关细弦,尺沉细弦。陈老师辨证其属气虚血瘀湿阻,肝阳上亢。治以平肝潜阳,益气活血除湿。处方:天麻15 g,钩藤 15 g,川芎9 g,珍珠母20 g(先煎),太子参15 g,黄芪18 g,丹参15 g,仙鹤草15 g,谷芽20 g,白豆蔻4.5 g(后下),杜仲15 g,菟丝子10 g,防风 6 g,郁金 9 g,甘草 3 g,共 7剂,日 1剂,水煎服。服药 7剂后复诊血压降至134/80 mmHg,畏寒症状改善,守方黄芪加至24 g,继服14剂。三诊时复查血脂正常,血压已平稳。
按:患者年过七旬,肾精逐渐亏虚,加上其高血压病程较长,形成本虚标实兼杂。以气虚,阴虚为本,湿浊、血瘀、阳亢为标。患者症状不明显,但其舌质淡暗,边有齿痕,苔微黄腻,可辨之夹有湿浊,血瘀阻滞。陈老师治以益气以治本,平肝活血化湿以治标,标本兼治,俾使气运血行,气行湿化,诸症向愈。
综上所述,望舌的诊断价值,只有在中医临床辨证施治中,才能得到充分的体现。为保证舌诊的准确参考价值,还应注意经验的积累,在临床观察上尤其要注意尽量在自然光线下检查,患者张开口伸舌应尽量放松,看舌苔要防止被食物或药物染苔所误导。此外,望舌只是中医学望闻问切四诊中的一项内容,临证不可偏执一方,而当四诊合参才不至于误诊。
[1] 沈绍功,韩学杰.心血管名医验案集[M].北京:台海出版社,2007,11:12-13.
[2] 曹炳章.辨舌指南[M].福州:福建科学技术出版社,2005,11:26-27.
