李晓平,李学文
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2008年1月—2008年8月山西医科大学第一医院行起搏器植入术后1周内的住院患者40例,据心室电极固定部位不同分为两组:间隔部(RVS)起搏组20例,其中男12例,女8例,年龄(69.44±8.78)岁。心尖部(RVA)起搏组20例,其中男13例,女7例,年龄(69.19±7.70)岁。两组患者年龄、性别构成无统计学意义(P＞0.05)。其基础疾病为病态窦房结综合征13例,高度及Ⅲ度房室传导阻滞17例,房颤伴长间歇9例,窦缓1例。所有入选患者排除冠状动脉性心脏病,扩张型心肌病等影响心肌运动的疾病。
1.2 起搏器及电极 植入的起搏器为 Medtronic公司、Biotronic公司及ST Jude公司生产,其中DDD起搏28例,VVI起搏12例,两组患者心室主动固定电极采用Medtronic5076及ST Jude1688T,被动固定电极采用 Biotronic SX-BP60及 ST Jude1646T,起搏器程控仪均为各公司附带的程控仪。
1.3 方法 所有患者心室电极的植入均经锁骨下静脉穿刺途
径。采用美国GE公司 Vivid 7彩色多普勒显像仪,探头频率1.7 MHz～3.4 MHz,探测深度16 cm～18 cm,扫描角度90°～120°,帧频＞60幅/s,系统内置Q TVI成像和后处理软件。获取图像时,患者取左侧卧位,平稳呼吸,同步记录磁频心电图。在TVI状态下,采集不同起搏部位患者的心尖四腔切面、心尖两腔切面和心尖长轴切面的3个连续完整心动周期的动态图像,同时采集心功能二维图像。保持采集时帧频＞90帧/秒,并尽量将心室壁置于二维图像中央,将获取的图像存储。心肌节段的划分及取样,采用目前超声常用的左室18段法和右室3段法节段划分方法,去除心肌各壁心尖段共14节段,TVI可同时显示心室多个部位的TVI曲线,正常时心肌运动共有4个峰出现即等容收缩峰、射血峰、舒张早期峰、舒张晚期峰,并呈现一定的规律。图中不同颜色曲线分别代表心肌不同节段的TVI曲线。
1.4 统计学处理 用SPSS 13.0分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用独立样本t检验及配对样本t检验,计数资料比较采用χ2检验。
2 结 果
2.1 同一心动周期不同心肌节段的最大位移 同一心动周期同一室壁不同心肌节段最大位移两组均为基底段＞中段,组间比较差异无统计学意义。详见表1。
表1 同一心动周期不同心肌节段的最大位移( ±s)mm
表1 同一心动周期不同心肌节段的最大位移( ±s)mm
?
2.2 同一心动周期不同心肌节段的收缩峰值速度 同一心动周期同一室壁不同心肌节段收缩峰值速度在RVS组均为基底段＞中段,而在RVA组仅左室前壁、下壁、前间隔、后壁为基底段＞中段,左室侧壁、室间隔及右室游离壁之间差异无统计学意义。详见表2。
表2 同一心动周期不同心肌节段收缩峰值速度( ±s) cm/s
表2 同一心动周期不同心肌节段收缩峰值速度( ±s) cm/s
?
2.3 RVA起搏、RVS起搏左室功能 在两组起搏比例均＞60%患者中,在起搏器植入一周时应用二维超声测量左室舒张末内径、左室收缩末内径、左室舒张末容积、左室收缩末容积及射血分数并作比较,组间差异无统计学意义。详见表3。
表3 不同部位起搏二维超声参数比较( ±s)
表3 不同部位起搏二维超声参数比较( ±s)
?
3 讨 论
现代成像技术的发展为在体观察活体心脏运动提供了可能,目前应用最广泛的心肌运动评价手段是DTI技术,基于DTI技术的QTVI技术结合同步记录的心电图,可观测到目测无法观测到的心肌运动在时相与速度上的细微变化,因而为定量研究局部心肌运动提供了一个新视觉,而且QTVI可以同步获取多达8个位点心肌的TVI曲线,这便使得对多节段心肌运动的同步定量分析成为可能,从而直观、准确地对不同节段心肌运动的状态进行量化对比分析。作为一种无创的心肌运动检测技术,QTVI现己成为临床实践中最敏感的心肌运动评价手段。
心肌的收缩运动包括:径向收缩、纵向收缩和旋转运动[1]。纵向收缩运动是心肌整体收缩功能的重要组成部分,通过测量局部心肌的纵向收缩速度、位移可以定量评价心肌的局部收缩功能。有研究发现[2,3]正常人同一室壁心肌纵向运动速度存在良好的梯度,即由基底段向心尖段心肌收缩速度呈依次递减的趋势。这种呈梯度排列的运动方式同样也符合心肌纤维的走行。本研究显示RVS组不同心动周期同一室壁心肌运动速度和位移从基底段至中段呈梯度样递减,与相关文献报道相一致[4]。从心肌收缩同步性的角度来看,只有从基底段到心尖段的心肌运动速度呈梯度样递减,才能被视为心肌运动具有同步性[5],而RVA组在左室侧壁、室间隔及右室游离壁自基底段到中段出现心肌运动速度梯度的消失,提示存在心室运动的不同步性。
右室心尖部起搏对血流动力学、左心功能及心肌重塑会产生多方面的不良影响。许多研究表明右心室尖部起搏时心室呈非均一性收缩,室间隔出现矛盾运动,局部射血分数降低,最终导致左心室整体射血分数降低,心肌血流的改变可导致心肌的功能性缺血,进而对左心室收缩和舒张功能产生诸多负面影响。本次研究进一步对RVA与RVS组起搏比例均＞60%患者在起搏一周后心功能的变化作了比较,结果显示两组间差异无统计学意义,对于RVA起搏与RVS起搏对心功能的长期影响还赖于长期的随访。
RVA起搏与RVS起搏均改变了心肌激动的顺序,从而使心肌的运动状态发生了改变,与RVA起搏相比RVS起搏能够更好的保持心肌运动梯度,是临床较为理想的起搏部位。
[1] Price DJA,Wallbridge DR,StewartMJ.Tissue Doppler imaging: Current and potential clinical applications[J].Heart,2000,84:11-18.
[2] Heimdal A,Stoylen A,Torp H,et al.Real-time strain rate imaging of the left ventricle by ultrasound[J].J Am Soc Echocardiogr,1998, 11:1013-1019.
[3] Palka P,Lange A,Fleming AD,et al.Age-related transmural peak mean velocities and peak velocity g radients by Doppler myocardial imaging in normal subjects[J].Eur Heart J,1996,17:940-950.
[4] 王建华,郑淋,尹洪宁,等.正常成年人心肌各节段运动速度及其影响因素分析[J].中华超声影像学杂志,2004,13:92-95.
[5] Wang L,Zhu TG,Quan X,et al.Assessment of inter and intraventricular synchrony by tissue Doppler echocardiography[J].Chinese J Ultrasound,2005,14(1):17-20.
