孟 伟,王 显,李 新,赵怀兵,李玉峰,张 为
1 资 料
患者,男,57岁,主因“多汗 5年余,加重1年”入院。患者于5年前开始无明显诱因出现多汗,偶有心慌,无胸闷憋气,无胸前区及后背部疼痛。就诊于老家当地多家医院,查血糖、甲状腺功能、心电图均正常,查Holter示:窦性心律,偶发房早、偶发室早,在当地医院未能明确诊断。近1年来,患者汗出症状加重,遂到北京就诊,于阜外、安贞医院行全面系统检查未发现异常,西医考虑为自主神经功能紊乱,建议看中医,遂来我院就诊。入院时症见,阵发汗出,汗出较多,动则加重,白天汗出,夜间无汗出,偶有心慌,伴气短、乏力,无胸闷、胸痛,无畏寒怕冷,无五心烦热,纳眠可,二便调。舌暗红,苔薄白,脉沉细。查体:未见阳性体征。中医诊断:自汗,心气亏虚证。西医诊断:多汗原因待查①自主神经功能紊乱,②冠心病,③甲状腺功能亢进症,④低血糖反应,⑤嗜铬细胞瘤。入院后复查血糖、甲状腺功能、心电图、超声心动图均正常,查血、尿儿茶酚胺及其代谢产物均正常,排除了导致多汗的糖尿病、低血糖反应,甲状腺功能亢进,嗜铬细胞瘤等。患者多汗,动则加重,伴气短、乏力,结合舌脉象,中医辨证属心气亏虚证。入院后给予保元汤加减,组方:党参15 g,炙黄芪30 g,炙甘草 10 g,桂枝 6 g,茯苓 15 g,炒白术10 g,浮小麦30 g,煅龙骨30 g,煅牡蛎30 g。补益心气、敛汗。根据中医理论心在液为汗,汗为心之液,认为多汗是心脏疾患的一种表现,本例患者可能患有严重的心血管疾病。入院后给患者做了冠状动脉造影检查,结果示严重三支弥漫病变。左主干未见明显狭窄,前向血流TIMI3级;前降支近段85%节段性狭窄,中远端90%弥漫性狭窄,前向血流TIMI3级;第一对角支近中段90%弥漫性狭窄,前向血流TIMI3级;回旋支中段90%节段性狭窄,远段90%弥漫性狭窄,前向血流TIMI3级;右冠状动脉近段90%节段性狭窄,前向血流TIMI3级。分别于前降支近中段置入 3枚、回旋支中远段置入2枚、右冠状动脉近段置入1枚支架。术后配合服用中药汤剂保元汤加减,党参15 g,炙黄芪30 g,炙甘草10 g,桂枝6 g,茯苓 15 g,炒白术 10 g,浮小麦 30 g,煅龙骨 30 g,煅牡蛎30 g。补益心气,随访 3个月,患者汗出正常,未再出现多汗症状。
2 讨 论
本例患者以多汗为主要症状,而无明显的胸闷、胸痛等冠心病患者常见症状,临床上确实很难考虑到这是一位严重冠心病患者。事实证明,患者不管是在老家医院就诊,还是在北京权威心血管专科西医院就诊,都未能明确诊断。以至于5年来延误治疗,病情进行性加重。
中医理论认为,“心在液为汗,汗为心之液”。《素问·宣明五气篇第二十三》说:“五脏化液,心为汗”。汗的来源,《素问·评热病论》说“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。汗者,精气也”。谷气化为精,精气胜乃为汗。可见,汗是由水谷精气所生。血和津液生成都来源于水谷精气,都由水谷精气所化生,故有“津血同源”之说,津液渗入脉中,即成为血液的组成部分。《灵枢·痈疽》说“中焦出气如雾,上注溪谷,而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血”。这说明了在生理上,津液是血液的重要组成部分。汗液是通过阳气的蒸腾气化后,从玄府排出的液体。由于汗为津液所化生,汗与津液、血液同源于水谷,因此有“汗血同源”之说。《类经》说:“心主血,汗者血之余”。《黄帝内经·素问集注》说:“心主血,汗乃血之液也”。《医宗必读》曰:“心之所藏,在内者为血,在外者为汗”。心主一身之血脉,而脉之内外的津液能够相互渗透,互相补充,又由于津液是汗液生成的物质基础,由此明显存在着“心-血-津液-汗”的关系链,故有“心在液为汗,汗为心之液”之称。根据该中医理论,认为多汗是心脏疾病的一种表现。现代医学认为,心脏的活动受神经体液因素的调节,同时心脏也会通过神经体液因素的调节引起全身器官的不同反应,如出汗增多等。临床上经常可以见到有心脏疾病的患者同时伴有容易出汗、汗出较多的表现,如心绞痛、心衰发作时。正是基于以上考虑,认为本例患者多汗,可能是心脏疾病的表现,患者可能患有严重的心血管疾病。所以,入院后做了冠状动脉造影检查,结果证实为严重的三支弥漫病变,从而证实了我们的推断是正确的,从临床实践上验证了“心在液为汗,汗为心之液”理论的正确性。从而明确了冠心病诊断,患者得到了及时、正确的治疗。而以往就诊医院,正是缺乏对出汗与心脏关系的深刻认识,忽略了对心脏方面的进一步检查,从而导致延误诊治,给患者带来巨大的痛苦。
今后在临床上应该提高警惕,多汗可能是严重心血管疾病的一种表现,应该以此为线索,深入检查,从而明确诊断。应该深刻理解中医经典理论,做到中西医结合,灵活运用经典理论指导临床诊断治疗,提高疗效,这是发展和提高中医的有效方法。
