何一飞
糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是临床常见和多发的糖尿病微血管并发症，也是糖尿病病人主要致死因素之一［1］。DN早期多无症状，血压可正常或偏高，若治疗不及时或处理不当，就有可能出现临床蛋白尿及持续高血压，极易恶化成为肾衰竭［2］。如何对早期DN病人开展行之有效的预防与治疗是临床面临的一个重要问题，因此，选择疗效确切的治疗药物及方案尤为重要［3］。本组研究中，分析了联合肾脏保护制剂阿魏酸钠与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）厄贝沙坦治疗DN的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2009年5月—2011年1月于我院内分泌科住院治疗的DN病人78例，作为观察组。其中男44例，女34例；年龄45岁～71岁（58.5岁±17.9岁）；糖尿病病程（9.5±3.2）年；DN病程（2.9±0.9）年。收集之前在我院治疗的50例DN病人作为对照组。两组在年龄、性别比例、空腹血糖及病程等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 病例入选标准 ＞2次持续性、间歇性蛋白尿，尿蛋白定量＞500mg／24h，排除其他因素引起的蛋白尿；尿微量白蛋白排泄率（AUER）＞20mg／min。
1.3 病例剔除标准 合并糖尿病急性代谢紊乱症者；伴严重重要器官基础病，如心、肝、脑疾病者如急性心肌梗死、心力衰竭、脑出血、肝硬化、脑梗死等；近期应用肾毒性药物史者；已应用ARB或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物治疗的病人。1.4 观察指标 定期测定血糖、血压。治疗前及治疗1个月后分别测定空腹血糖（FBG）、收缩压（SBP）、血清肌酐（Scr）、尿白蛋白排泄率（UAER）及尿β2微球蛋白（β2-MG）等。
1.5 治疗方法 两组均应用常规的降血糖治疗方法，如饮食指导、合理运动、皮下注射胰岛素或口服降糖药。严格控制病人FBG＜7.0mmol／L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%。对照组在常规治疗基础上予厄贝沙坦治疗150mg，1次／天口服；观察组在对照组基础上加用阿魏酸钠，使用方法为将阿魏酸钠0.3g溶于100mL生理盐水中静脉输注，1次／天，连续治疗4周。两组血压均严格控制在130／80mmHg范围内，必要时可联合钙阻滞剂治疗。
1.6 疗效评定标准 显效：临床症状完全消失，UAER＜200 μg／min或UAER降低幅度超过50%，肾功能恢复正常或Scr降低幅度大于30%；有效：临床症状基本改善，UAER超过200 μg／min，较治疗前下降幅度超过50%，肾功能明显好转，Scr下降幅度在30%以内；无效：临床症状无任何改善甚至加重，UAER、Scr未达到正常标准甚至恶化［4］。
1.7 统计学处理 使用SPSS15.0统计软件包进行分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间进行t检验；计数资料采用卡方检验。
2 结 果
2.1 两组临床疗效比较（见表1） 观察组显效率为41.0%，显着高于对照组的28.0%；而无效率1.3%，显着低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
表1 两组临床疗效比较 例（%）
2.2 两组治疗前后肾功能指标比较 治疗后对照组的尿β2-MG、UAER与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），但SBP、FBG、Scr与治疗前比较均显着下降（P＜0.05）；观察组治疗后SBP、FBG、Scr、β2-MG、UAER与治疗前比较均显着下降（P＜0.05），且观察组治疗后Scr、尿β2-MG、UAER下降程度明显优于对照组（P＜0.05）。详见表2。
表2 两组治疗前后肾功能指标比较（x±s）
3 讨 论
糖尿病肾病是诱发终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）的主要原因，在透析的病人中DN病人占20%～40%［5］。至今其病理机制仍不十分清楚，目前研究认为与糖代谢紊乱、血流动力学改变、细胞因子以及遗传背景等多种因素综合作用有关［6］。
肾素-血管紧张素系统（Renin-angiotensin system，RAS）的异常在DN的发病中起着重要的作用，RAS通过调节肾脏血流动力学及其他机制参与肾脏多种疾病的病理生理过程。有研究发现，肾局部RAS异常兴奋是导致DN的一个关键因素。血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）是RAS最主要的生物活性物质，不仅收缩出球小动脉，使肾小球囊内压增高，导致肾脏血流动力学异常，还能诱导细胞因子释放，促进细胞外基质（ECM）合成，引起肾小球高压，增加肾小球基底膜的滤过，促进DN的发生、发展。因此，抑制RAS兴奋性是治疗DN的重要方式［7］。现代医学已证明［8，9］，ACEI和ARB均可以有效地保护DN病人的肾脏功能。厄贝沙坦是一种新型的非肽类ATⅡ受体抑制剂，能够直接与ATⅡ受体亚型Ⅰ（ATIR）相结合，具有高度选择性，从而在受体层面阻断ATⅡ生理作用，在达到降压、减少蛋白尿排泄作用外，还起到对肾脏的保护功效，阻止DN的进一步恶化。
近年来得研究显示，内皮素（ET）是作用最强的一种血管收缩肽，在DN的进展中扮演重要角色［10］。肾脏的大部分细胞如肾小管内皮细胞（EC）、系膜细胞（MC）、肾小管上皮细胞均能合成ET，肾脏不仅是ET合成和分泌的重要场所，同时也是ET的靶器官，ET以自分泌和旁分泌方式调节肾脏功能。糖尿病病人因糖代谢异常而出现高血糖、高血脂、血小板黏附和聚集增加、血流缓慢，从而促进了ET释放。阿魏酸钠是一种非肽类内皮素受体拮抗剂，可减少肾脏ET-1及转化生长因子-β1（TGF-β1）的产生，发挥扩张血管、改善微循环作用，从而增强肾脏血流动力学。药理实验还发现，阿魏酸钠能够抑制血小板的聚集并降低炎症反应、减少胆固醇生成，在抗氧化、降脂及清除氧自由基方面也具有一定功效，可缓解因血小板聚集释放炎症因子而对肾小球细胞及基底膜造成的损伤，从而减少蛋白尿，也可影响补体，增强机体免疫力，与其他内皮素受体拮抗剂药理性质相似，可发挥对糖尿病肾病的治疗效果。
本研究中，观察组显效率41.0%，显着高于对照组28.0%；而无效率1.3%，显着低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。且治疗后观察组各临床指标均有显着改善，且Scr、尿β2-MG、UAER均显着优于对照组治疗后（P＜0.05），进一步证明厄贝沙坦联合阿魏酸钠治疗DN的有效性。
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