疏血通注射液对冠心病病人支架植入术后近期血栓性闭塞的防治作用

任保军，于赛华，张迎军，阿 荣

经皮冠状动脉血运重建应用于临床后，随着介入器械设计的进步和术者经验的增加，冠心病（coronary heart disease，CHD）病人植入支架的例数在逐年提高，使广大病人从中受益。目前，支架释放技术和强化抗血小板治疗已经大大减低了支架血栓风险，改善了冠脉介入术（PCI）的整体安全性。然而，由于急性血管闭塞的不可预知性及其可能引发的死亡、心肌梗死、急诊再次血运重建的不良临床后果，使得减低支架植入后冠状动脉的再狭窄仍然是介入医师的首要任务［1-3］。在近期再狭窄事件中，急性或亚急性血栓性闭塞意义尤为重要［4］。本文就疏血通注射液在预防支架植入后近期血栓性闭塞的疗效进行观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院心内科2010年5月—2011年5月的

150例行冠状动脉内支架植入的病人，在常规双重抗血小板治疗的基础上随机分为围术期加用疏血通注射液组（试验组）和对照组，各75例。两组病人的性别、年龄、吸烟、合并高血压等差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准 冠心病的诊断标准主要依据冠状动脉的造影结果。

1.3 方法

1.3.1 介入诊疗适应证 所有病人经过选择性桡动脉或股动脉造影，冠状动脉管腔狭窄≥75%后才给予支架植入。支架植入术的成功标准为病变冠状动脉管腔残余狭窄＜20%，TIMI血流达3级。随访1个月，观察两组病人的近期血栓性闭塞、治疗效果和心绞痛复发、急性心肌梗死、新发出血、脑卒中、死亡等发生情况。

1.3.2 术前准备 所有病人术前3d每天常规口服阿司匹林100mg，氯吡格雷（波立维）75mg，选择性冠状动脉造影前予肝素3 000U，支架植入前追加肝素100U／kg，以后操作每增加1 h则追加肝素1 000U。依据病变特点及冠脉狭窄程度考虑直接植入支架或经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）后再植入支架。在此基础上试验组病人，于术前5d开始给予静脉输入5%葡萄糖稀释后的疏血通注射液（牡丹江友博药业有限责任公司生产）6mL，每日1次，共使用14d。

1.3.3 术后处理 术后4h～6h拔除动脉鞘管，股动脉常规下肢制动24h，以后常规每日口服阿司匹林100mg，波立维75 mg，连续12d；皮下注射低分子肝素钙6 500U，连续7d。

1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验。

2 结 果

2.1 两组病人冠脉造影情况比较（见表2） 两组病人冠状动脉病变支数及病变部位构成比差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组病人冠脉造影情况比较 例（%）

2.2 两组病人冠状动脉内植入支架的情况 试验组75例病人共植入国产药物洗脱支架158枚，平均每例植入支架为2.1枚，支架平均长度为40mm。对照组75例病人共植入国产药物洗脱支架143枚，平均每例植入支架为1.9枚，支架平均长度为43mm。两组病人间支架植入的数目、平均每例植入支架数目及平均支架长度均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组病人冠状动脉内植入支架后随访结果 两组150例病人植入支架后顺利随访1个月，未见死亡病例。试验组1例病人再发心绞痛，心电图未见明显改变，给予硝酸酯类药物治疗有效，未再次行冠脉造影，未发现近期急性或亚急性血栓闭塞事件。而对照组有2例在术后72h内因再发心绞痛，心电图可见对应导联ST段改变，给予硝酸酯类药物治疗无效而复查了冠状动脉造影，显示为血栓形成，并再次行PCI治疗。在对照组，其血栓性闭塞的发生率为2.7% （2／75）。两组病人血栓性闭塞的发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。两组病人均未见出血性并发症及脑卒中，两组间无统计学意义。详见表3。

表3 两组病人术后随访结果 例（%）

3 讨 论

目前冠状动脉造影、PTCA、支架植入术等介入诊疗是冠心病的常用诊断和治疗方法［1-3］，然而近期内急性血管血栓性闭塞是PCI后的严重缺血并发症之一，可导致心肌梗死、再次血运重建（包括CABG）等严重并发症，死亡率可高达32%～45%［5，6］。其发生的机制是一个复杂的病理生理过程，包括内膜剥脱及严重撕裂，血小板聚集及激活，凝血酶原的形成，内皮功能减退，血管弹性回缩，残余狭窄明显，夹层，反应性炎症，各类生长因子增多，与手术过程和植入器材相关的原因等。虽然，随着术者经验的丰富和器械设计的进步，可以最大程度的避免人为因素导致的血栓形成，而常规双抗血小板治疗，使得支架内血栓的发生率已有明显下降［7，8］。但血管内皮受损及功能减退引发的血小板聚集与激活、凝血酶原生成及冠脉痉挛而导致的急性或亚急性血栓形成仍是一个非常棘手的问题。

从本文结果中看，在除外病人一般状态、支架植入部位、支架植入数目及长度等因素后，试验组支架近期血栓性闭塞发生率较不加疏血通组低，说明疏血通在常规双重抗血小板治疗的基础上对降低支架近期血栓性闭塞一定的增效作用，在抗凝方面具有协同作用，但临床证实并不增加出血风险（两组间未见新鲜出血及卒中）。

疏血通注射液由水蛭、地龙组方而成，其主要的有效成分为水蛭素和蚓激酶。水蛭素具有抑制凝血酶的抗凝作用，同时具有抑制血小板聚集和降低纤维蛋白原含量的作用［9，10］。水蛭素是目前最强的凝血酶特异抑制剂，呈多肽结构，含有6个分布相似的半胱氨基酸残基，具有相似的三维结构，其N端由二硫键形成紧密结构且与凝血酶活性位点结合，其C端富含酸性氨基酸残基，能与凝血酶的纤维蛋白原结合位点结合，可形成稳定复合物，从而对凝血酶有高度的抑制作用。水蛭素与纤维蛋白及纤维蛋白降解产物结合的凝血酶亦能竞争性的结合，使之灭活，从而阻止纤维蛋白的凝固。同时，水蛭素可抑制凝血酶同血小板结合，使凝血酶与血小板解离，降低血小板聚集率。蚓激酶是一组非均一的糖蛋白，它具有纤溶酶原的类尿激酶活性，蚓激酶可直接溶解纤维蛋白原、纤维蛋白及凝血因子Ⅰ，刺激内皮细胞释放组织纤溶酶原激活物，促进纤维蛋白降解，抑制血小板聚集，促进血栓溶解。也有研究证实，该药可通过上调血管内皮生长因子（VEGF）的表达而促进血管内皮增生和毛细血管生成，从而对血管内皮系统产生有益的保护作用［11，12］。正是由于上述药理作用，使得在支架植入后使用疏血通注射液，可改善血管内皮功能，抑制血小板聚集，灭活凝血酶，促进纤维蛋白降解，达到抗凝、促血栓溶解及缓解冠脉痉挛，从而有效地预防支架内血栓的形成。

初步临床观察显示，疏血通注射液不仅能改善冠心病心绞痛症状，还可以减低近期支架内血栓性闭塞的发生率，是目前报道最多的中药之一，值得进一步观察和研究。

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