刘 宇，刘如秀

冠心病是当今社会最常见的疾病之一，居十大疾病死因之首，其致死率和致残率较高，严重危害着人类健康。据流行病学调查研究显示，我国冠心病发病年龄男性从45岁始显着上升，而女性从50岁绝经后呈相同上升趋势，这说明中老年冠心病发病机制与衰老有关。刘志明老中医认为宗气不足为病之因、心阳亏虚为病之本、肾元匮乏为病之根，临床效如桴鼓。今浅析其理论基础及作用机制，可能为冠心病防治带来新的突破，为病人带来希望。

1 从肾论治CHD的理论依据

冠心病属中医“胸痹”范畴，病机为“本虚标实”，其本虚源于肾虚，《景岳全书》中指出“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不由乎肾”。肾为先天之本，内寓元阴元阳，藏先天之精，为生命之物质基础。其中元阴滋润形体之精血、津液，为诸阴之本；元阳为脏腑生化之源，诸阳之根。《内经》中述“女子……七七任脉虚，……故形坏而无子也。”“男子……五八肾气衰，……”，《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也，……年六十，阴痿，气大衰”，即随着年龄增长肾精渐亏、肾气渐衰，这与前述冠心病的发病率随年龄上升相符。肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，心阴内耗，心火偏旺，灼津成痰，痰瘀交结，痹阻心脉，发为胸痹。正如《杂病源流犀烛》所述：“心与肾连。经曰：心舍脉，其主肾。经不以其克而反以为主，故必肾水足而后心火融，肾水不足，必至心火上炎，而心与肾百病蜂起矣。”刘老认为［1－3］，胸痹心痛为本虚标实之证，其发生首先责之正气虚弱，如五脏衰弱，气血阴阳亏虚等，其中肾阴匮乏为病之根；其次邪气对疾病发展转归亦有一定影响，如阴寒凝滞，瘀血内阻，痰浊气滞等为病之标，其中尤以痰浊瘀血为要。故治疗原则应以补为主，以补为通，通补兼施，补而不壅塞，通而不损正气。

2 补肾通阳活血方治疗CHD的机制研究

刘如秀等［4］研究发现，该方可以明显改善肾阴亏虚、心阳瘀阻型CHD患者胸痛、胸闷、气短、腰膝酸软、头晕耳鸣等临床症状，缩短心绞痛发作时间，减少硝酸甘油的用量。周小明等［5］发现，可以显着降低冠心病心绞痛患者血浆超敏C反应蛋白（hs－CRP）、基质金属蛋白酶－9（MMP－9）水平，具有明显的抗炎，稳定动脉斑块的作用。同时，补肾通阳活血方能够调节冠心病心肌缺血肾阴亏虚、心阳瘀阻模型大鼠心肌差异蛋白表达（如上调Hsp27，下调p38MAPK），并降低血浆ET及IL－18水平，升高NO水平，从而起到保护心肌、防治冠心病作用。

3 其他机制研究

3．1 性激素内分泌功能 肾虚患者性激素水平明显低于正常，男性患者睾酮降低、雌二醇升高，女性患者表现为雌二醇降低［6］。且雄激素水平的降低与动脉粥样硬化及血栓形成有关［7，8］；杨培君等［9］采用补肾祛痰化瘀法治疗中老年男性冠心病心绞痛患者，发现患者下丘脑－垂体－性腺激素卵泡雌激素（FSH）、黄体生成素（LH）、睾酮（T）测值较服药前增高，E2较服药前降低，E2／T值降低，差异有显着性。史樱等［10］认为生理水平的雌激素有调脂，扩张血管，睾酮具有抑制动脉损伤后内膜增生的作用，可增进血流及抑制动脉粥样斑块形成的作用。黄琼霞等［11］实验表明，补肾方药可以减少LDL氧化修饰，升高鼠血清T水平保护内皮细胞功能，调节一氧化氮与内皮素平衡，稳定动脉硬化斑块，从而发挥对心血管系统的保护作用。王莉等［12］发现补肾中药天癸方可使胰腺卵巢雄激素受体（AR）mRNA表达水平下降，纠正雄激素致不孕大鼠模型的内分泌－代谢失调状态。

3．2 免疫功能 刘丽霞［13］将70例免疫性不孕症患者随机分2组，治疗组采用自拟补肾活血方加西药免疫抑制疗法，对照组采用单纯西药免疫抑制疗法。结果发现中药补肾活血方治疗免疫性不孕具有补肾、益精、固冲，调节免疫功能的作用。龚张斌等［14］通过研究发现，补肾益气方含药鼠血清能通过改善模型细胞bcl－2／bax的异常变化，抑制胸腺细胞过度凋亡，提高胸腺依赖性免疫功能。皮质酮诱导胸腺细胞凋亡率显着升高（P＜0．0 1）；bax表达显着升高，bcl－2／bax比值、IL－2表达降低（P＜0．05）。曲环汝等［15］将30例脾肾阳虚型狼疮肾炎患者随机分为治疗组和对照组，两组均采用强的松加环磷酰胺（CTX）冲击治疗，治疗组同时予补肾固精方和黄芪注射液；3个月后，治疗组可明显降低脾肾阳虚型狼疮肾炎患者24h尿蛋白定量、SLEDAI和感染事件发生率，下调CD8＋水平，且疗效优于对照组（P＜0．05）；同时能提高CD4＋、CD25＋Treg细胞比率，降低IL－17水平，可在一定程度上纠正免疫功能紊乱。张秋华等［16］研究表明，补肾益气活血方能提高中、老年大鼠胸腺和脾的脏器指数，提高中、老年大鼠血中IgG和外周血T－淋巴细胞百分率，增强中、老年大鼠的免疫力。

3．3 自由基 现代研究表明，服用补肾方药后血浆中过氧化脂质、脂褐素含量降低，而超氧化歧化酶、过氧化氢酶含量明显升高，衰老症状也相应改善。肾虚衰老可能与机体抗氧化活性降低、自由基清除能力减退及机体免疫系统功能失调有关。王长垠等［17］将125例颈动脉粥样硬化患者随机分为两组，对照组口服舒降之和肠溶阿司匹林，治疗组口服补肾汤，治疗后SOD活性明显降低（P＜0．05），MDA含量明显升高（P＜0．05），可显着调节颈动脉粥样硬化患者自由基代谢，抗氧化损伤，显着抑制颈动脉硬化。胡镜清等［18］对125例肾虚冠心病患者分为肾气虚、肾阳虚、肾阴虚，并设健康组。检测结果表明LPD含量冠心病及其肾虚各组患者均显着高于健康组；冠心病肾气虚、肾阳虚组SOD、GSH均较对照组显着降低，肾阳虚组GSH－Px较对照组显着降低，其余呈下降趋势。表明冠心病患者自由基清除能力呈全面降低状态。

3．4 内皮功能 郝群［19］在内皮细胞培养基中加入氧化型低密度脂蛋白（ox－LDL），并在试验体系中加入灌服补肾中药的兔血清收集内皮细胞培养上清液，结果试验体系中NO水平明显升高，MDA含量明显下降，内皮细胞凋亡率下降（P＜0．01），同时内皮细胞内线粒体变化趋于正常。郝群等［20］亦研究发现，在条件培养基作用下单核U937细胞C CR2、LFA－1以及VLA－4 mRNA水平明显下调，其可能通过抑制内皮细胞分泌趋化因子、下调内皮细胞表面黏附分子的表达，抑制内皮细胞对单核细胞的趋化及相互黏附，从而发挥对血管内皮细胞的保护作用。

3．5 血脂 郭平清等［21］对21例冠心病患者实验检测，结果表明提示心气虚合并肾虚组高密度脂蛋白磷脂（HDL－PL）低下率显着高于无心气虚组和心气虚不合并肾虚组。Lan－Hesia等［22］对217例男性患者的冠脉造影与血脂比较发现，冠心病患者高密度脂蛋白（HDL－C）及HDL－PL较正常人均低，且冠脉病变支数与HDL－PL呈负相关。王长垠等［23］将125例颈动脉粥样硬化患者随机分为两组，对照组口服舒降之和肠溶阿司匹林，治疗组口服补肾汤。3个月后，治疗组颈动脉平均斑块数量、颈动脉管腔直径、斑块面积、三酰甘油（TG）、血浆比黏度、红细胞比容、纤维蛋白原含量与对照组相比明显降低。杨幼新等［24］研究发现，补肾健脾方可明显减低血浆中总胆固醇（TC）、TG、低密度脂蛋白（LDL－C）的含量，同时升高 HDL－C的含量。

4 结 语

随着细胞分子水平研究的不断进展，肾虚证本质的理论不断得以丰富和证实，肾虚导致冠心病的机制亦日益清晰，从肾论治冠心病心绞痛丰富了冠心病心绞痛的现代治疗学内容，对指导临床、实践有着重要意义，为刘志明老中医从肾论治冠心病的作用机制提供了一个新的理论。刘老辨治胸痹以补为主，补中寓通，验之临床，常收桴鼓之效。但目前尚属散点研究阶段，缺乏在循证医学指导下的大规模、系统、综合研究，故有待深入实践，确认、完善并丰富发展这一理论。

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