孙培云，高淑凤，焦丽琴
随着脑卒中治疗水平的提高，脑卒中的病死率有所下降，但脑卒中后幸存者中有70%～80%患者存在不同程度肢体功能障碍，致使其生活质量下降。随着社会经济的持续增长，人们生活水平及对生存质量的要求不断提高，仅以综合医院康复科或专业康复中心的机构康复治疗已远远不能满足人们对康复服务的需求［1］。但目前社区康复处于初级阶段，大部分地区目前尚缺乏专业的康复中心。本研究通过综合性医院康复科制定系统的社区康复措施，并进行随访，旨在探讨由综合性医院参与指导的社区康复对脑卒中患者日常生活能力及自理能力的影响。
1 资料与方法
1．1 病例入选标准 选择2007年7月—2010年3月由铁营医院神经内科出院的101例患者作为研究对象。符合1995年全国第四届脑血管病的诊断标准［2］，经颅脑CT或MRI确诊的出血性或缺血性脑卒中初次发病者；在本院神经内科住院（2～4）周，意识清醒、生命体征平稳的出院患者；出院时存在肢体功能障碍，偏瘫肢体Brunnstrom分级2级以上；愿意签署知情同意书。
排除标准：活动性肝病、肝肾功能不全；充血性心力衰竭；恶性肿瘤患者；恶性进行性高血压；呼吸功能衰竭；既往有痴呆病史；既往有精神疾病史；出血性或缺血性脑卒中病程超过1年半；外地无法随访者；其他疾病所致功能障碍。
1．2 临床资料 将符合入选标准的101例患者按照随机数字表法分为康复组（51例）和对照组（50例），列入社区康复研究程序。101例患者中男66例，女35例；年龄40岁～76岁；文化程度初中及其以下68例，高中及其以上33例；5例患者为左利手外，其余为右利手；脑梗死72例，脑出血29例；病变以左半球为主者42例，以右半球为主者35例，其他病灶者24例；合并原发性高血压56例，合并糖尿病28例。两组在性别、年龄、病因、病变部位及教育程度等一般资料比较无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。详见表1。
表1 两组患者临床资料比较
1．3 治疗方法 康复组患者出院后直接由社区继续接受康复治疗，由综合医院社区康复专家组确立综合医院及社区内的康复训练技术及康复目标，由综合医院固定的康复科医师（1人）和治疗师（1人）直接参与指导患者的康复治疗。综合医院康复师和治疗师到社区指导、评估时间安排：入组第1月每周1次、（2～4）月每2周一次、（5～6）月时每月一次，共12次，每次45min。其余时间由社区康复治疗师每天为患者治疗1次。内容包括体位控制、改善关节活动范围、翻身训练、起坐训练、坐位和立位平衡训练、身体转移训练、步行训练、抗痉挛、随意性改善训练、肢体耐力训练、拐杖使用、自助具使用及轮椅使用训练、日常生活动作训练等。弛缓期以肢体良好姿势摆放、被动关节活动、促进肌力及肌张力恢复翻身训练、起坐训练、主动－被动活动结合等训练为主，痉挛期以抗痉挛、改善平衡能力和肢体的协调运动能力为主，恢复期以克服异常模式、改善平衡能力和协调运动能力，提高步行能力、日常生活动作训练等为主。同时对家属进行指导，根据患者康复需求，指导家属在患者出院前完成家庭环境改造，以适应患者康复，保证在患者家中训练的安全［3］。康复治疗师的责任是训练和教给患者如何在现有身体条件下完成各种ADL动作（包括移动转移、更衣、进食、个人卫生、入厕、入浴、家务等动作），把一个连续动作分解成若干个独立动作并反复练习，耐心解释和指导动作的要领。不仅要教会患者掌握各种ADL动作的方法，而且要发现阻碍完成某一动作的问题所在以及寻找解决问题的方法。例如穿衣训练，分析各式衣物的穿着特点，在仔细判断平衡能力后再教会患者依靠自己完成穿脱上下衣的动作。
康复组还重视心理护理，全面细致解释病情，请咨询师帮助提高运动障碍的认知，给予患者心理支持与鼓励，消除顾虑，达到积极主动配合康复护理训练的目的；提出康复方案外，综合医院医师、康复医师和社区康复医师共同商讨适合患者二级预防用药指导，同时注意的心理卫生及用药指导，及时预防和处理卒中后并发症（如肩关节半脱位、肩手综合征、失用性骨质疏松等）。针对患者及家属的卫生宣教贯穿整个康复指导治疗过程中，包括离开治疗室后的日常生活正常运动模式的坚持，卒中患者的饮食，卒中再发的预防等。
对照组只采用常规康复训练，综合医院康复师及治疗师不参与社区康复训练，仅在回本院复诊时，接诊医师对患者及其家属进行病情询问和口头康复治疗指导。
1．4 评定方法 应用ADL和IADL对患者日常生活活动能力及自理能力进行评定。对两组患者在出院时和出院6个月末的两次评定结果进行分析。评定均由本科同一名康复科主治医师完成。
1．5 统计学处理 采用SPSS13．0统计软件包，采用χ2检验。
2 结 果
2．1 干预前后日常生活能力情况（见表2） 干预后康复组得分差异有统计学意义（P＜0．05），其生活能力明显增强；对照组仅在穿衣、变换坐／卧位、走动、排尿或排便控制方面的能力有所提高，其他项目得分无统计学意义。
表2 干预前后康复组和对照组日常生活能力得分情况 例（%）
2．2 自理能力情况 干预后康复组自理能力得到提高，对照组在干预前后各项活动无统计学意义（P＞0．05）。详见表3。
表3 干预前后康复组和对照组的脑卒中患者的自理能力情况
3 讨 论
我国“十五”攻关课题研究已证明，规范三级康复治疗对提高脑卒中发病后6个月内的患者各阶段神经功能具有明显的促进作用［4－6］，且可以有效降低致残率并减少复发率和死亡率，提高患者的生活质量。但尚存在不少问题，目前社区康复处于初级阶段，康复专业队伍水平不整齐，社会公众对康复认识程度低，大部分地区目前尚缺乏专业的康复中心。许多脑卒中患者未能得到正规的康复训练，仍遗留有运动功能障碍、认知功能障碍、言语障碍及就业能力障碍等。因此患者在医院内接受康复治疗的时候，就应制定与患者家庭的生活环境有密切联系的功能训练计划，当患者出院后，在社区进行延伸性治疗，使尽可能多的脑卒中患者得到有效、可及、连续的康复服务，最大可能地恢复运动功能和日常生活活动能力，提高生活质量。
本研究康复组采取以综合性医院为主导，由综合医院康复科医师和治疗师直接参与的脑卒中社区康复模式，应用日常生活能力量表、工具性日常生活活动量表，对两组进行干预前后的比较。结果显示，干预后生活能力明显增强；而对照组患者仅在穿衣、变换坐／卧位、走动、排尿或排便控制方面能力有所提高。患者自理能力评估发现，干预后康复组自理能力得到有效提高。对社区脑卒中患者进行由综合医院指导的康复训练可以有效提高其日常生活能力。对照组患者的部分日常生活能力虽然也有一定提高，但由于对照组患者训练的质和量不够，其自理能力在干预前后无明显改善。
社区康复是一种经济、有效、康复覆盖面广的服务方式［7］。建立规范、系统的社区康复网络，可使大量的脑卒中患者得到广泛、正规的康复治疗，具有降低致残率、节省医疗费用、充分利用各级医疗资源及提高医疗服务水平的作用［8］。我国目前的社区康复发展很不平衡，面临的实际问题较多。本研究样本量较少，期待今后继续探索大样本、多方式合作的社区康复模式，使脑卒中的社区康复工作不断发展和完善，让更多的患者受益。
［1］ 吴春容，高文柱，赵悌尊．与社区卫生服务相结合的社区康复模式［J］．中国康复理论与实践，2000，6（3）：123－125．
［2］ 中华神经科学会，中华神经外科学会．各类脑血管疾病诊断要点［J］．中华神经科杂志，1996，29（6）：379－380．
［3］ 杨亚娟，费才莲．睡眠健康教育对脑卒中失眠患者康复的影响［J］．解放军护理杂志，2008，25（1A）：16－18．
［4］ 胡永善，吴毅，朱玉莲，等．规范三级康复治疗促进脑卒中偏瘫患者综合功能康复的临床研究［J］．中国康复医学杂志，2004，19（6）418）421．
［5］ 高铁燕．脑卒中的社区康复［J］．中国康复理论与实践，2006，12（1）92．
［6］ 曹斐，黄艳．浅谈社区脑卒中的三级预防［J］．中国康复理论与实践，2007，13（1）：99－100．
［7］ 邵爽，戴红．我国脑卒中社区康复技术的研究［J］．中国康复医学杂志，2008，23（5）：479－482．
［8］ 路微波，胡永善，吴毅．社区康复干预对脑卒中恢复期患者认知及日常生活活动能力影响的研究［J］．中国康复医学杂志，2009，24（11）：1030－1031．
