王一洲，赵 强
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞或管腔狭窄导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，是一种严重危害人民健康的常见病。其一重要发病因素[1]是颈、胸椎小关节错位，即颈心综合征，是指由于颈椎及（或）上胸椎病变引起的类似冠心病的胸闷、憋气、心前区疼痛、心悸，甚至心律失常等症状。经大量的临床及机制研究发现推拿手法可有效治疗冠心病，故将推拿治疗冠心病的研究总结如下。
1 机制研究
冠心病可从中医“胸痹”、“心痛”、“心悸”、“怔忡”等病论治。对于其病机，《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛”。《素问·痹论篇》言：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。《素问·举痛论篇》云：“脉涩则血虚，血虚则痛其俞注于心，故相引而痛”。“寒气客于背俞之脉……其俞注于心，故相引而痛”。
颈、胸椎病变时因椎间盘退行性改变突向椎管，同时骨刺、小关节增生、黄韧带肥厚或钙化，甚至椎板增厚，皆可导致椎管狭窄。狭窄的椎管一方面使椎动脉受压，影响脑干中血管收缩中枢，导致冠状动脉痉挛、心肌缺血，出现类似冠心病心绞痛样症状；同时，椎管狭窄使颈上、颈中、颈下三个神经节分别发出的心上、心中、心下神经节或其纤维受压时，可导致冠状动脉痉挛、心肌缺氧，而出现胸闷、心前区疼痛、心率增快、心律紊乱等症状[2，3]。心电图也可出现心肌暂时缺血引起的ST段位移等表现。颈椎病所引起的心绞痛样表现，由于其并非冠状动脉粥样硬化所致，因而应用硝酸酯制剂无效[4]。
2 临床研究
2.1 局部推拿 赵捷[5]将60例冠心病心绞痛患者随机分为治疗组和对照组，对照组口服复方丹参滴丸，治疗组患者取仰卧位，用一指禅依次推下脘、建里、上脘、气海、章门、肺俞，后以按揉法施于上穴，再于心前区行掌式震颤法，同时顺时针方向转动，之后顺手太阳经自左肩部至左小指弹拨，反复3次～5次。最后用较快的擦法施于左前胸部，按揉内关。再次患者坐位，依次按大椎、肩井、肺俞、心俞、肝俞、肾俞等，每穴超过3min。然后直推督脉，最后顺手太阳经自肩至腕部弹拨，反复3次后以抖臂结束。1 0次为1个疗程，2个疗程后治疗组有效率为86.7%，对照组为63.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。孙旭红[6]将患者分为两组，均给予西医常规治疗，治疗组加用推拿治疗。患者仰卧位，术者双手拇指按揉两侧内关、神门、丰隆、太渊诸穴，每穴持续按压1min，以得气为度，继以掌根或小鱼际逆时针方向擦、推前胸部及腹部各100次，并重点按揉膻中、中脘两穴3min。患者俯卧位，医师位于患者左侧，以掌根或小鱼际按揉背部督脉及膀胱经循行部位，并按揉心俞、肺俞、膈俞、肾俞、命门、腰阳关诸穴，每穴持续操作1min，继以掌根擦背14～17椎处，反复5次～7次，以发热为度。患者取坐位，医师位于其背后，用拇食两指提拿肩井穴3min～5min，然后医师坐于患者对面，把患者足部置于腿上，用掌根搓足底心部位100次至足心发热，再按、揉涌泉穴1min。2个疗程后，推拿治疗组总有效率89.5%，对照组总有效率56.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。张萍芝等[7]以温阳通络、活血化瘀为治法，选用摩法、滚法、按揉法、拿法、捣法等手法，取穴左心前区、极泉、内关、大陵、厥阴俞、心俞。推拿时间心前区5min，背部穴5min，各穴推拿80次。结果显示推拿后Q－S2及左室射血时间（LVET）明显延长，喷血前期／喷血时间（PEP／LVET）明显缩小，表明推拿可通过改善心功能治疗冠心病。
2.2 远部推拿 董飞等[8]采用颈部四法治疗颈性冠心病，①松颈法：患者取坐位，术者立于其背后，先在颈棘旁肌两侧由上而下推拿5次～7次，再捏拿颈根部15次，最后用双拇指按压风池、肩井、天宗等穴各1min。②扳颈法：术者一手叉开以虎口或大拇指紧抵病变颈段，另一手置于健侧颞部，两手相对用力，将患者颈部扳向患侧。③动颈法：术者一手置头顶部，另一手置颈部，依次将患者颈部做前屈后伸、左右旋转、健侧屈曲及环绕等活动。④揉颈法：术者用大鱼际或三指拿法，沿患侧臂丛神经走向的部位按揉5～7遍。张洪侠等[9]将冠心病患者随机分为两组，对照组应用丹参注射液，治疗组在对照组治疗的基础上选穴内关、公孙、神门、足三里、三阴交；痰阻配丰隆，血瘀配血海，气滞配太冲。手法采用指揉法、点揉法、按法。结果治疗组在心绞痛疗效、心电图改善有效率、血液流变学改善方面均优于对照组（P＜0.05）。李飞[10]认为当冠心病心绞痛患者发作时，可用拇指按压或指掐左侧内关穴及都门穴，同时以中指对压，并上下揉动，手法一般持续3min。往往可减轻或终止疼痛。张韵娴等[11]采用推拿三法加针刺治疗椎性冠心病，①松脊法：患者俯卧位，医者两手拇指从大椎穴沿膀胱经向下理抚至腰部，反复操作15次，后用双拇指按压大杼、风门、厥阴俞、心俞、膈俞、肾俞等穴各1min。②顶椎法：患者坐位，微屈颈，两手自然下垂，术者站立其后，两臂穿过两侧腋下，两手在其项部交叉对合，两肘贴靠患者肩前侧及锁骨外侧，术者左下肢独立，提屈右膝，膝盖顶住偏歪棘突和胸段轴线侧弯一侧，以稍下压颈部的两手作为支力点，两前臂紧靠患者腋前侧向后偏上方用力牵拉，右膝同时向前对抗椎顶，常可听到“咔嗒”响声。③揉推法：术者用大鱼际或三指拿法沿胸椎两侧疼痛之肌束揉按两侧心俞穴、内关等穴8～10遍。施术3次后自觉项背疼痛减轻，胸闷、心悸、胸前区疼痛好转。郑风胡等[12，13]运用轻揉法（以患者感觉舒适、有轻度痰胀感为度）作用于患者双侧心俞、肺俞、膈腧、内关等穴位，每穴2min，共计16min。经治疗后冠心病患者心率减慢，LVET普遍缩短，PEP、等容收缩时间（TICT）明显缩短。朱军[14]选取50例冠心病患者，治疗方法：①患者取坐位，术者站于其背后，按揉颈部三侧线5min，揉项背部3min。②按揉胸背部的背俞穴，重点在心俞、肺俞，共10min。③患者仰卧位，按揉内关、公孙各5min。治疗20d后，有效率为100%。李华东等[15]将80例患者随机分成推拿治疗组与口服丹参滴丸组（对照组），分别于治疗前及治疗后观察其临床症状体征与心电图、动态心电图的变化。操作：①患者坐位，术者以滚法在背部以心俞、厥阴俞为中心治疗3min～5min，继以指揉法刺激心俞、厥阴俞各3min～5min。②患者仰卧位，术者先以一指禅偏峰推膻中1min～3min，以掌摩法在心前区治疗5min～10min。③患者取仰卧位，以指揉法分别刺激内关、神门、大陵穴各1min～2min，刺激曲池、中冲、少冲穴各1min。④以滚法、按揉法沿手厥阴心包经、手少阴心经来回各治疗3～5遍，最后搓双上肢各3～5遍。结果推拿治疗组总有效率92.5%，对照组总有效率90.0%。王辉明[16]采用推拿手法治疗颈性冠心病。按揉舒筋法：患者俯卧位，医者双掌平推肩背部及肩至上肢，并在肩胛区、肩内缘缓慢揉按10min，后改为侧卧，医者用拇指自上而下按揉胸锁乳突肌、斜方肌、肩胛提肌4～5遍。整复错缝法：患者坐位，医者一手拇指找准并顶住患椎，胸部贴于患者头部，另一手前臂置于患者颌下，行颈椎定位旋转扳法，可听到复位弹响声。最后行胸椎对抗复位法整复胸椎小关节。
2.3 整脊正骨疗法 郝克倩等[17]对30例冠心病患者进行穴位推拿及整脊疗法，穴位推拿取穴：至阳。足部取穴：心、肾、输尿管、膀胱反射区。手法：按、揉、点、一指禅推、滚法。每次推拿20min，每日2次，20d为1疗程。整脊疗法T2～T5交感神经节及颈上、中、下交感神经节。手整复法：点、按、揉、推滚法、扳法。每次20min，每日2次。经过治疗后显效23例，改善7例，心率、收缩压显着下降（P＜0.05或P＜0.01）。叶勇[18]将患者分为两组，对照组采用传统推拿手法。治疗组采用松解、调整、通络、推拿三步改良法治疗，①松解：患者取坐位，医者立于后侧，施滚法于颈背部，往返操作5遍；用弹拨法作用于条索硬结物，弹拨5次，使患者感到酸胀；以拇指弹拨法在颈前气管两侧循序推移，以刺激其深部的椎前肌群，并配合轻巧的颈部后伸运动。②卧位成角定点复位法：患者仰卧位，侧向转头至最大限度，医者一手手掌托住枕部，拇指定位于患椎横突部，另一手扶持下颌，双手协调调整屈颈角度，使成角落于患椎，再将患椎继续向一侧轻巧用力，顿挫旋转，并向后上方轻轻提拉，闻及清脆的弹响声或关节移位感，手法即告成功。③通络：患者坐位，用指、掌从肩井向两侧分推，以达到疏通颈背部气血经络目的。治疗后，试验组总有效率90.0%，对照组总有效率66.7%，两组比较有统计学意义（P＜0.05）；症状、体征积分、颈椎生理曲度比较均有统计学意义（P＜0.05）。黄树林[19，20]采用推拿正骨疗法治疗颈性冠心病，推法、定点旋转复位法和低头、摇正复位法具体操作如下。①牵推法：患者正坐位，颈部自然放松，医者站在患者身后。用右肘窝放在患者颌下，左拇指放在偏移棘突旁或横突处，然后上提牵引头颈部，左拇指推压偏移横突或棘突，此时即可听到咯噔声，指下有轻度移位感表示复位。②定点旋转复位法：患者坐位（以患椎右偏移为例），医者站在患者背后以右拇指指端的桡侧顶住偏移的棘突右侧，嘱患者头颈前屈35°，再向右左侧偏45°，术者左拇指余四指夹住患者下颌，使头向左侧旋转，当旋转力达右拇指时，双手同时向内侧用力，右拇指下速听关节回位响声，让患者头颈处中立位。然后对颈椎棘上韧带分筋，理筋，松解两侧颈肌，手法完毕。③低头摇正法：患者侧卧，平枕低头位，术者一手轻托后颈，拇指按于错位横突隆起处下方作为“定点”，另手托其两颊部为“动点”，枕部作“支点”，将头转动，当摇至最大角度时，托面颊之手有限度的“闪动力”定点的拇指同时加大按压，使关节在动中因定点有压力而复位。程坤等[21]通过牵引：行颈椎仰卧位牵引，牵引重量4kg～6kg，根据患者的反应适当调整牵引的角度和重量，每日牵引2次～3次，每次40min～50min。3d～5d后行手法复位：患者坐位，医者站于患者背侧，右手拇指放于患棘突左侧，余四指放于其颈部右侧；左前臂环抱托扶患者颌下，手掌固定其右侧面部，用力向上牵提患者颈部，并将其头颈前屈10°，左旋20°。医者两手同时用力，右手拇指用力向右稍前侧点推棘突，左手向左旋转45°，可听到“咯”的复位声，手法完毕。手法复位后卧床水平位牵引颈椎24h，牵引重量2kg～3kg，24h后起床颈围固定保护。李如良等[22]采用龙氏脊椎正骨手法治疗颈心综合征，患者侧卧，医者采用揉法。然后嘱患者低头位，术者一手轻托后颈，拇指按于错位的横突隆起处略下方作为“定点”，另一手托起患者贴枕侧的面颊部作为“动点”以枕部作支点，将头转动，当转至最大角度时，托面颊之手用有限度的“闪动力”，“定点”的拇指同时加力按压，使椎间小关节在运动中因“定点”有压力而复位。
2.4 其他疗法 雷迈[23]采用内功推拿疗法治疗冠心病38例，头面部操作包括拿五经、推桥弓、头面部分法、扫散法；躯干部操作包括横擦胸腹部、横擦肩背部；上肢操作包括拿上肢、直擦上肢、重复头面部操作，用掌根震息门，掌背震大椎及八，提拿肩井，结束治疗。黄振刚等[24]对冠心病患者随机分组，对照组采用颈推牵引加口服双氯芬酸钾、地巴唑治疗；治疗组采用牵引推拿治疗：①坐位牵引：患者配戴颌枕套进行颈椎牵引，重量8N～140N，每次20min，牵引角度根据病情辨证实施。每天1次，10d为1个疗程。②继续实施常规推拿。结果：总有效率治疗组为83.0%，对照组为58.9%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 小 结
目前，国内外关于推拿治疗颈性冠心病的临床研究较多，作为传统中医治疗手段，推拿治疗冠心病不仅疗效及时、显着，而且安全无副反应。但是从文献报道来看，推拿治疗冠心病仍存在诸多问题，首先，缺乏统一的疗效评价标准，推拿手法多样且随意性较大；第二，多数研究缺乏严格的对照组，无法进行高质量的循证研究；第三，大量文献侧重临床疗效的观察，对其机制的研究较少。有必要进行大量的临床和基础实验研究。推拿作为一种具有双向良性调节作用的疗法，能全面改善机体的功能状态，如能在推拿治疗本病的临床及基础实验研究中找到恰当的方法，对其作用机制进行准确、清晰的阐述，更可充分体现出其治疗优势。
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