姜海涛，张 健，王 强

随着我国人口老龄化，各种诊治水平的提高，心力衰竭患病率逐渐增长。在我国治疗心力衰竭的药物包括正性肌力药物、利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制等。但临床上应用的传统正性肌力药物缺乏长期降低死亡率的证据，有些药物长期应用甚至增加死亡率[1]。最近一种新的正性肌力药左西孟旦引起人们的关注，国外报道左西孟旦能改善心衰症状、降低心律失常及严重的心肌缺血事件、降低死亡率[2－4]。左西孟旦选择性与心肌肌钙蛋白的原未端结合，稳定心肌钙蛋白，增强心肌收缩力，但不会提高细胞内钙离子浓度，对心率影响小，心肌耗氧量无明显增加，有开放钾离子通道的作用，同时还具有抗缺血及血管扩张的作用。国外多项临床试验证明[2－4]，心力衰竭患者使用左西孟旦后可显着改善症状，提高每搏心输出量（SV）、左室射血分数（LVEF），降低死亡率。本研究以多巴酚丁胺为对照，评价左西孟旦注射液对重度心力衰竭患者的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择北京阜外心血管病医院2010年10月—2012年8月住院符合条件的220例重度心力衰竭患者，按照1∶1的分配原则随机分为两组，实验组110例，对照组110例，分别接受左西孟旦和多巴酚丁胺治疗，两组患者年龄、性别、身高、体重、疾病构成均无统计学意义。

1.2 入选条件 年龄≥18岁且≤75岁；病程和性别不限；明确的左心室收缩功能不全，纽约心脏病协会心功能分级Ⅲ级和Ⅳ级或Killip分级；超声心动图证实LVEF＜40%；采用常规治疗效果不佳者；心肌梗死5d内出现急性肺水肿患者。

1.3 排除标准 严重原发性瓣膜病变，心包疾病；有症状的原发性肺部疾病，需长期茶碱、激素治疗；严重心律失常；收缩压≤90mmHg或≥180mmHg；肝肾功能不全；心源性休克、血容量不足或不能用血管扩张剂；3个月内曾参加其他临床研究者，除外严重肝、肾功能异常及有左西孟旦禁忌证者。

1.4 方法 两组在入院用药前测SV、LVEF，均常规给予抗心衰治疗，包括去除诱发因素、限制水盐摄入、休息、治疗原发病，给予血管扩张剂及利尿剂等。治疗组加用左西孟旦（齐鲁制药有限公司）加生理盐水后微泵静脉推注，先（10～20）μg／（kg·min），继以（0.1～0.2）μg／（kg·min）维持静脉推注，监测血压、心率，如血压继续下降至90mmHg以下或出现头痛、头昏、烦躁、呕吐等明显不良反应时则减量。对照组加用多巴酚丁胺（上海第一生化药业有限公司）加生理盐水后微泵静脉推注（5～10）μg／（kg·min），监测心率大于100次／min时减量。两组均24h停药同时监测生命体征。观察呼吸困难症状及肺部啰音、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿和乏力等体征；试验结束行实验室检查、心电图、超声心动图测LVEF及SV。

1.5 观察指标 疗效判定：用药后24h症状、体征较用药前明显好转，同时符合以下任何一项为有效：①LVEF较治疗前增加≥25%或恢复正常；②SV较治疗前增加≥25%或恢复正常；上述指标有改善但变化幅度＜25%为进步。呼吸困难及全身临床症状评估分为明显好转、好转、无变化、恶化、明显恶化共5个级别，统计过程中其评分为1分～5分。安全性参数包括患者退出试验、不良事件发生率、生命体征、心电图及实验室检查等。实验室检查包括血、尿常规，肝、肾功能，血脂，电解质及血糖。

1.6 统计学处理 采用SPSS13.0软件处理。采用t检验。

2 结 果

2.1 综合疗效分析 试验组临床有效率为34.5%，进步率为44.5%，无效率为20.9%；对照组临床有效率为16.4%，进步率为40.1%，无效率为43.7%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组临床获益率为79.1%（87／110），对照组为56.3%（62／110），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗24h后，试验组对呼吸困难及全身临床症状明显好转率24.4%，总有效率66.4%；对照组明显好转率10.9%，总有效率40.0%。两组比较有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 试验组与对照组疗效指标比较 例

2.2 对心功能指标的疗效分析 ①两组对LVEF改善的疗效分析：试验组治疗前和治疗后24hLVEF均值分别为30.5%、38.9%，治疗后较治疗前上升8.4%；对照组治疗前和治疗后24 h LVEF均值分别为31.1%、37.1%，治疗后较治疗前上升6.0%；两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。②两组SV改善疗效分析：试验组治疗前和治疗后24hSV值分别为61.8%、76.8%，上升了15.0%；对照组治疗前和治疗后24hSV值分别为62.4%、69.1%，治疗后较治疗前上升了6.7%，两组比较有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 安全性分析 试验组与对照组不良反应发生率分别为13例 （11.8%）和26例（23.6%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。其中试验组有5例患者因不良反应中止试验，2例低血压，1例心室颤动，2例低血钾和胸痛；对照组11例患者因不良反应中止试验，5例心悸，4例心动过速，2例有消化道症状。以上患者经停药或对症治疗均得到缓解。左西孟旦组不良反应主要为低血压、低血钾及室性早搏等。

3 讨 论

Framingham研究显示，心力衰竭诊断后2年死亡率男性为37%，女性为33%。但临床上传统正性肌力药物，如β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂，长期应用能增加心肌耗氧量，影响心肌舒张，诱发心律失常，增加患者的病死率。左西孟旦是新一代强心药物钙增敏剂，其药理作用有：①正性肌力作用。左西孟旦与心肌肌钙蛋白c（Tnc）结合，改变了原肌凝蛋白的分子结构，肌纤蛋白和横桥相互结合受阻，使心肌纤维收缩。②扩张血管作用。左西孟旦通过激活血管平滑肌上ATP敏感的K通道开放，细胞膜超极化，抑制钙离子内流，细胞内钙减少，血管扩张。左西孟旦除正性肌力作用外，还具有扩血管、拮抗神经内分泌、抗炎、抗凋亡、抗心肌顿抑作用[5]，左西孟旦不影响心率，心肌耗氧量未见明显增加，具有独特的双重作用模式，能增加心脏输出，并使血管扩张，改善心脏泵血功能并不增加心率，改善冠脉血流动力学参数[6]。左西孟旦Ⅲ期临床LIPO试验结果发现，左西孟旦组达到评价终点患者占28%，与之相对照，多巴酚丁胺组占15%。本研究采用症状、心功能综合指标疗效评价，作为重度心力衰竭的急性期治疗，静脉药用24h后左西孟旦组临床有效率为33.5%，多巴酚丁胺组临床有效率为16.2%，两组比较差异有统计学意义。左西孟旦的安全性高于多巴酚丁胺及磷酸二酯酶抑制剂。头痛、低血压是较常见的不良反应，且常发生在大剂量应用时，与多巴酚丁胺比较，左西孟旦不增加恶性心律失常的发生率。其他不良反应包括心动过速以及血钾、血红蛋白降低，这些反应可能继发于血管扩张和神经内分泌激活。本研究显示类似结果，左西孟旦注射液治疗重度心力衰竭，安全性及患者耐受性良好。

本研究结果显示，左西孟旦注射液治疗重度心力衰竭疗效确切，可明显改善呼吸困难等症状体征，提高心功能指标，改善血流动力学指标和降低死亡率。与多巴酚丁胺相比，不良反应发性率较低，安全性及患者耐受性良好，将来有望替代传统正性肌力药物，成为重度心力衰竭治疗的主要药物。

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[5]程小敏，马淑梅.左西孟旦治疗心力衰竭的临床应用及安全性评价[J].实用药物与临床，2009，12（2）：125－126.

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