胡晶晶，刘复兴，胡笑容

急性心肌梗死（AMI）易导致恶性心律失常和猝死，心率变异性（HRV）是病死率的独立危险因子［1］。QT离散度（QTd）及JT离散度（JTd）是反映心室肌复极不均一性和电活动不稳定性的一项指标，与恶性心脏事件的发生密切相关［2］。卡维地洛作为一种非选择性β受体阻滞剂，能缩短QT间期、降低心率变异性时域指标［3，4］。但是其对心率变异性频域指标和JT间期的影响以及不同剂量的收益未见报道。本研究探讨不同剂量卡维地洛对QT、JT离散度及心率变异性的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2010年11月—2012年11月我院80例急性心肌梗死患者，男43例，女37例，年龄56.2岁±13.1岁。患者入选前均未使用任何β受体阻滞剂。入院后随机分为小剂量卡维地洛组（3.125 mg～6.25 mg，每天2次，n＝40）和大剂量卡维地洛组（12.5 mg～25 mg，每天2次，n＝40）。急性心肌梗死均符合AHA诊断标准［5］：持续典型胸痛30 min以上；典型心电图动态变化；心肌坏死标记物（肌钙蛋白）动态变化。排除标准：治疗过程中死亡患者；症状超过12 h入院；合并感染性疾病，如上呼吸道感染、肺部、肝胆道感染等；使用抗炎药物，如非甾体类消炎镇痛药、类固醇和鸦片类等。两组年龄、性别、梗死面积及溶栓等比较无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均接受基础治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、阿托伐他汀钙、阿司匹林、氯吡格雷、曲美他嗪，部分患者使用洋地黄和利尿剂。两组均接受治疗3个月，并观察评估治疗后6个月的不良心血管事件（包括再次入院、不稳定型心绞痛、心衰、恶性心律失常、再次梗死、死亡等）。

1.2 QT、JT离散度的测量 QT间期为QRS波起点至T波终点。QTd为最大QT间期减去最小QT间期。根据Bazett公式算出校正QT间期：QTd＝QT／（R-R）1／2，用同样方法算出校正QTcd。JT间期为QRS波终点至T波终点。JT离散度为最大QT间期减去最小QT间期。

1.3 心率变异性指标检测 HRV时域指标：24h全部正常R-R间期标准差（SDNN）；每5分钟R-R间期均值的标准差（SDANN）；正常相邻R-R间期差值的均方根（r MSSD）；正常相邻R-R间期差值＞5 0 ms的百分比（PNN 5 0）。总记录时间＜18 h或干扰＞40%将剔除。频域指标检测，12导联心电图记录5 min，进行快速傅立叶转换，测出低频带（LF）、高频带（HF）及低频与高频比值（LF／HF）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件处理。计量资料以均数±标准差±s）表示。组间采用t检验，组内治疗前后比较用配对t检验。P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床资料 试验过程中，大剂量组及小剂量组均无失访病例。小剂量组与大剂量组相比，年龄（55.8岁±12.8岁vs 56.4岁±13.5岁）、男性／女性 （21／19 vs 22／18）、左室射血分数［（50.4±3.4）%vs（49.6±4.1）%］、肌酐［（89.7±8.90）μmol／L vs（92.1±9.1）μmol／L］。两组间年龄、性别、心功能分级、SDNN、SDANN、r MSSD、PNN50、LF、HF、LF／HF、血钾、血镁、肌酐等均无统计学意义（P＞0.05），两组临床资料均衡，具有可比性。

2.2 两组QT、JT离散度比较 治疗3个月后，两组QTd、QTcd、JTd均明显缩短，与治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.01），且大剂量组下降更明显（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组QT、JT离散度比较（±s）

表1 两组QT、JT离散度比较（±s）

组别 n QTd（ms）治疗前 3个月QTcd（ms）治疗前 3个月JTd（ms）治疗前 3个月小剂量组 40 93.52±26.41 55.21±12.351） 96.49±27.68 53.42±14.261） 92.10±20.18 50.31±13.422）大剂量组 40 95.91±24.37 47.32±15.231）2） 98.13±28.01 46.24±12.641）2） 94.23±18.27 45.82±8.283）与本组治疗前相比较，1）P＜0.01；与小剂量组同时段比较比较，2）P＜0.05

2.3 两组心率变异性指标比较 治疗3个月后，两组HRV的时域指标SDNN、SDANN、r MSSD、PNN50以及频域指标LF、HF、LF／HF较治疗前均明显改善（P＜0.05）；组间比较，除LF未显示出差异性外，大剂量组改善更为显着（P＜0.05）。详见表2、表3。

表2 两组心率变异性时域指标比较±s）

表2 两组心率变异性时域指标比较±s）

组别 n SDNN（ms）治疗前 3个月SDANN（ms）治疗前 3个月r MSSD（ms）治疗前 3个月小剂量组 40 73.56±14.23 83.87±11.541） 63.22±16.32 75.11±13.591）20.21±5.98 24.03±5.2大剂量组 40 74.61±13.58 90.72±12.341）2） 64.14±14.78 84.12±14.211）2） 19.72±6.12 28.25±4.862）与本组治疗前相比较，1）P＜0.05；与小剂量组同时段比较，2）P＜0.05

表3 两组心率变异性频域指标较±s）

表3 两组心率变异性频域指标较±s）

组别 n LF（ms2）治疗前 3个月HF（ms2）治疗前 3个月LF／HF治疗前 3个月小剂量组 40 321.32±124.52 281.22±103.43 163.43±62.15 214.51±69.181） 1.97±0.52 1.12±0.582）大剂量组 40 318.75±132.68 244.51±118.91 160.12±51.54 281.53±70.381）2） 1.95±0.48 0.86±0.482）与本组治疗前相比较，1）P＜0.05；与小剂量组同时段比较，2）P＜0.05

2.4 心血管事件 所有患者均接受了回访，并评估了半年内的不良心血管事件，小剂量组不良心血管事件8例，大剂量组10例，两组比较无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

急性心肌梗死梗死区化学感受器受损，化学因子释放增加，心脏自主神经功能受到损害，神经内分泌系统持续激活，心室肌各部分复极化不均匀。表现为QTd延长和心率变异性降低，是心肌梗死后严重室性心律失常、心源性猝死的重要触发因素［6］。QTd实质是心室肌复极的不同步性和不稳定性，测定QTd能准确反映心室肌的复极状态［7］。而心率变异性被证实为冠心病，尤其AMI猝死危险性的独立预测因素［8］。HRV降低不仅预示冠状动脉病变进展较快，还是AMI后心脏性猝死的相关指标［9］。卡维地洛是第三代非选择性β受体阻滞剂，此外还能阻断α受体，具有减慢心率、降低血压、抗氧化、抗缺血、抗心律失常等多种作用［10］。本研究发现，反映自主神经总体功能的SDNN，SDANN及反映副交感神经功能的指标r MSSD，HF在患者治疗3个月后均明显升高，大剂量组尤为明显。而反映交感神经活性的LF两组治疗前后均无明显变化，大剂量卡维地洛能够更好地改善自主神经功能，维持心肌电稳定，抑制心律失常事件发生。长期应用卡维地洛患者死亡率显着降低，但是不同剂量间未显示出差异性，说明即便在小剂量使用的条件下也是能够改善患者预后。综合卡维地洛各种药理药效特性，推测卡维地洛改善AMI患者HRV、QT、JT间期可能归于血流动力学效应和组织效应双重作用。

本研究用卡维地洛治疗急性心肌梗死，发现对急性心肌梗死QT、JT离散度及心率变异性，随剂量增加其效果更为显着。但对半年内心血管不良事件的预防，大剂量与小剂量组无显着差异，在急性心肌梗死时无论剂量大小使用卡维地洛均能获益。长期使用对降低患者恶性心律失常及猝死率会有更大收益。

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