李 洪，钟顺才，骆俊梅，谢 丽 ，俞诗杨，苟 渊

冠心病介入术中出现冠状动脉夹层常见，多数可以立即植入支架后缓解，但并不是所有的患者都那么幸运，部分患者导丝或支架不能通过病变从而不能完成支架植入术。现对此类患者的临床处理及预后分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例选自我院及攀枝花市第二人民医院手术患者，入选标准：冠脉造影显示冠状动脉严重病变，病变适合介入手术，或患者有搭桥指征而拒绝外科搭桥术；介入术中出现冠状动脉夹层，支架植入失败。符合上述标准的患者共35例，男性25例，女性10例，年龄61岁～83岁，平均71.4岁；糖尿病11例，高血压23例，陈旧性心梗17例。冠状动脉造影显示罪犯血管病变：慢性完全闭塞（CTO）病变15例；弥漫性长病变12例，钙化病变6例，2例“A型”病变。

1.2 支架植入失败原因及处理 导丝始终未进入真腔17例，其中CTO病变患者13例；球囊无法通过病变8例；6例反复使用后扩球囊也无法扩张病变并出现严重夹层；4例球囊扩张后血管夹层，由于指引导管支撑力不够导致导丝退出病变后无法再次进入真腔。术后均立即送入CCU观察，肝素持续泵24 h，然 后低分子肝素3 d～5d，密切观察胸痛症状、血压及心电图改变。

1.3 病情转归及预后 术后观察胸痛发作10例，1例急性心梗发作，转为搭桥术6例。3～4月后复查冠脉造影21例，显示夹层均愈合，并再次手术成功15例，其中8例在上级医院旋磨术成功，6例CTO病变患者再次失败，患者拒绝外科搭桥，保守治疗。无一例心包填塞及死亡病例，其余8例拒绝造影检查，有心绞痛症状4例，临床观察治疗，无猝死患者。

2 讨 论

冠状动脉介入术中夹层常见，如果因为病变或技术原因不能及时处理好夹层，有可能导致严重并发症甚至死亡。本组病例中，CTO病变、钙化病变、迂曲长病变容易导致不易处理的夹层，与文献报道冠状动脉出现严重夹层的危险因素相一致［1］。本组病例有2例造影显示“A型”病变，但反复球囊扩张失败，血管内超声显示内膜钙化，可见内膜钙化有时冠状动脉造影不一定能充分显示，导致不能准确对某些病变进行判断，血管内超声可以弥补该不足。

本组病例支架植入失败原因中导丝未进入真腔占49%，以CTO病变为主，提高此类病变成功率的方法目前有血管内超声指导导丝进入真腔，如果侧支循环良好可选择逆行导丝技术；内膜钙化无法扩张病变占第二，冠状动脉旋磨术可以使手术顺利进行，冠状动脉旋磨术联合置入药物洗脱支架中期疗效良好［2］，但对明显出现夹层患者，旋磨术应慎重，最好等夹层修复后再手术，安全性会大大提高；其次导丝脱出病变再次进入病变失败，可选择血管内超声指导导丝进入真腔，经验丰富术者可以仔细操作导丝看是否通过病变到达夹层段血管的小分支，由此可以判断到达真腔，使手术顺利完成。术前对病变应充分评估，选择合适的策略，术前选择合适的导管及导丝，耐心操作，尽量减少并发症的发生，减少手术失败率。

本组病例发现，冠状动脉出现夹层支架植入失败后对病变的风险再次评估非常重要，对CTO病变即使出现严重的夹层，如果没有影响到侧支循环预后均良好，其原因可能有良好侧支循环的保护，恶化心功能的可能性小；对有前向血流无心绞痛的患者，即使有明显的夹层，早期积极的预防局部血栓形成，夹层可以临床修复，为再次手术创造机会，与文献报道的轻中度夹层并未增加主要心血管不良事件发生结果相一致［3］。对夹层血管支配大面积心肌，出现明显心绞痛患者，应该积极考虑其他方法行血管重建，以免导致不良后果。血管夹层主要的并发症就是心肌梗死，出现夹层后应积极抗凝治疗，早期应用肝素，积极预防血栓形成非常重要。

冠状动脉术中出现夹层，又无法完成支架术时，应积极预防病变处血栓形成，同时对病变的风险再次评估，对风险小的病变，可以选择在积极抗血栓后等待夹层愈合后再次手术，对风险高危的患者，应积极选择其他方式进行血运重建。

［1］ 杨毅林，管钦鸿，黄定，等.冠状动脉介入治疗中冠状动脉夹层形成的多因素回归分析［J］.临床心血管病杂志，2006，22（2）：67-69.

［2］ 李成祥，袁鈱，郭文怡，等.冠状动脉夹层后腔内旋磨术治疗钙化病变的疗效观察［J］.中国介入心脏病杂志，2011，19（2）：106-107.

［3］ 汪丽.冠状动脉夹层研究进展［J］.中国心血管杂志，2006，11（4）：314-317.