依达拉奉联合苦碟子治疗进展性脑梗死的疗效观察

肖展翅，李 钢，刘秋梅，饶伟华，周 刚，王佳君

进展性脑梗死（PCI）是指发病后患者神经功能缺损症状在48h内或更长时间逐渐进展或呈阶梯式加重的缺血性卒中，临床致残率和致死率高，是治疗中的难点［1，2］。神经保护剂依达拉奉是近年来治疗PCI的研究热点，2009年1月—2013年6月应用依达拉奉注射液联合苦碟子注射液治疗PCI，取得较为满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临 床 资 料 选 取2009 年1 月—2013 年6 月 本 院 收 治 的PCI患者86例，随机分为两组。治疗组48 例，男26 例，女22例；年龄40岁～78岁（58.8岁±10.6岁）；梗死部位为基底节区23例，颞叶8例，脑干6例，枕叶4例，顶叶4例，额叶3例；伴有高血压27例，高脂血症16例，糖尿病12例，冠心病15例。对照组38例，男21例，女17例；年龄41岁～76岁（59.5岁±9.8岁）；梗死部位为基底节区19例，颞叶6例，脑干5例，枕叶3例，顶叶3例，额叶2例；伴有高血压21例，高脂血症13例，糖尿病9例，冠心病10例。两组患者在接受治疗前均未进行溶栓或抗凝治疗，在性别、年龄、发病部位和面积、治疗前神经功能评分以及合并疾病等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），基线情况可比。

1.2 纳入标准 所有病例均符合全国第四届脑血管病学术会议拟定的诊断标准［3］，且具备以下条件：①头颅CT／MRI确诊为脑梗死，排除颅内出血；②发病在48h以内，起病6h后症状仍在进展；③肌力Ⅳ级（包括Ⅳ级）以下，无意识障碍；④无用药禁忌如心、肺、肝、肾功能不全等并发疾病。

1.3 治疗方法 两组患者基础治疗相同：抗血小板集聚（阿司匹林100mg／d及氯吡格雷75 mg／d）、降脂（阿托伐他汀钙20 mg／d）、控制血压血糖及对症处理。对照组单用苦碟子注射液（通化华夏药业有限责任公司）40mL 加入生理盐水或5%葡萄糖注射液250mL 中静脉输注，每日1次。治疗组在对照组基础上加用依达拉奉注射液（吉林省博大制药有限责任公司），依达拉奉注射液30mg加入生理盐水100mL中静脉输注，每日2次。两组患者均治疗30d，2周为1个疗程，2个疗程中间间隔2d。

1.4 疗效评定标准 按照全国第四届脑血管病学术会议拟定的评分标准［4］评定，分别于治疗10d、20d、30d进行神经功能缺损评分美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）。评分减少91%～100%，病残程度0 级为基本治愈；评分减少46%～90%，病残程度1～3级为显效；评分减少18%～45%为有效；评分减少17%以内为无效；评分增加为恶化。

1.5 观察指标 于治疗前及治疗30d后检查凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）、血尿常规、肝肾功能、心电图等，并随时记录不良反应。

1.6 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后NIHSS比较 治疗前两组评分无差异；治疗后两组评分逐渐减少，随着时间延长评分减少愈加明显（P＜0.05）；治疗后两组间比较有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组治疗前后NIHSS比较分

表1 两组治疗前后NIHSS比较分

与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组同期比较，2）P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗10d 治疗20d 治疗30d治疗组 48 21.28±6.05 18.26±4.62 16.32±4.84 14.18±4.741）2）对照组 38 21.16±5.84 19.78±5.33 18.28±6.36 16.52±5.261）

2.2 两组疗效比较（见表2）

表2 两组疗效比较

2.3 两组凝血功能比较 治疗后两组PT、APTT 均有改善，两组间比较无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 两组治疗前后PT、APTT 变化s

表3 两组治疗前后PT、APTT 变化s

注：两组治疗后PT、APTT 比较，P＞0.05。

组别 n 治 疗 前 P T治疗后 治疗前AP TT治疗后治疗组 48 12.28±1.24 14.48±1.26 27.35±4.68 30.54±4.62对照组 38 12.36±1.17 14.33±1.19 27.43±4.72 30.37±4.28

2.4 不良反应 两组治疗中均未见明显不良反应。用药前后血尿常规、肝肾功能、心电图等无明显变化。

3 讨 论

3.1 进展性脑梗死 PCI占急性脑梗死的20%～40%，造成进展的原因主要为血栓的扩展或再形成及血管或侧支血管阻塞［5］，此外，血脑屏障通透性异常、炎性细胞因子损害、兴奋性氨基酸细胞毒性、能量耗竭、自由基介导的毒性作用和钙过量内流等各种损害因素均能对缺血半暗带的神经元造成不可逆的损伤，神经元凋亡或坏死，从而导致PCI的发生［6，7］。溶栓目前被认为是治疗PCI的最有效措施，但由于时间窗要求严格，仅有不足3%的急性脑梗死患者接受溶栓治疗，因此对于错过溶栓治疗时机的患者，清除自由基、减轻再灌注损伤和抢救缺血半暗带是目前治疗PCI的关键［8，9］。单一的药物或疗法不能逆转病理与生理过程，神经保护剂的联合使用有可能从多个靶点阻滞缺血级联反应，从而获得更好的疗效。

3.2 依达拉奉注射液作用机制 依达拉奉为安替吡啉的代谢产物，其在体内以阴离子的形式存在，且血－脑脊液屏障通透性高达50%～65%，较容易到达作用部位，是一种强效氧自由基清除剂与抗氧化剂，能够抑制脂质过氧化反应，降低脑内花生四烯酸导致的脑水肿；可避免血管内皮细胞损伤，发挥强效的抗缺血功能；还能防止因15HPETE（花生四烯酸的代谢中间体脂质过氧化物）导致的氧化性细胞损害，减少缺血半暗带面积，抑制迟发性神经元凋亡，是目前证明有效的脑神经保护剂［10，11］。

3.3 苦碟子注射液作用机制 苦碟子制剂是由单方抱茎苦荬菜提取精制而成的纯天然药物注射液，其主要成分为总黄酮和腺苷［12］。总黄酮具有抗血小板聚集、扩张脑血管、增加纤溶酶活性、清除氧自由基和有效抑制血栓形成等作用，腺苷可增加纤溶酶活性，抑制血小板聚集，进而抑制血栓形成，腺嘌呤核苷还可参与大脑核糖核酸与蛋白质的合成。苦碟子注射液可以降低脑血管阻力，增加脑血流量，改善血液流变学指标和微循环，减轻脑组织缺血缺氧情况，对脑梗死后神经有保护作用，因此能有效治疗急性脑梗死［13，14］。

3.4 作用评价 郑泽荣等［15］研究表明，依达拉奉与苦碟子注射液联合使用能有效提高急性脑梗死患者血浆凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间，降低纤维蛋白原、D－二聚体浓度，联合用药对急性脑梗死患者凝血纤溶系统有明显的影响。但依达拉奉不会影响血液凝固、纤维蛋白溶解、血小板聚集，因而不会增加出血的危险［11］。郑泽荣等［16］还指出依达拉奉联合苦碟子注射液治疗急性脑梗死在神经功能改善方面优于单用苦碟子。本研究发现，依达拉奉联合苦碟子注射液治疗PCI，可提高PCI患者的血浆凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间，在改善患者神经功能缺损方面上较单用更为明显，疗效更佳。可能的原因为依达拉奉和苦碟子合用后作用于脑缺血后级联反应的不同环节，抑制谷氨酸盐释放、抑制Ca2＋内流及清除氧自由基等环节上阻断了PCI的损伤机制［17］。本研究样本量小且缺乏长期随访资料，可能导致研究结果误差，有待未来更多高质量、大样本试验来进一步验证。

［1］ Israeli－korn SD，Schwammenthal Y，Yonash－Kimchi T，et al.Ischemic stroke duc to acute basilar artery occlusion：Proportion and outcomes［J］.Isr Med Assoc J，2010，12（11）：671－675.

［2］ Jensen JK，Hallen J，Lund T，et al.Troponin I degradation in serum of patients with acute ischemic stroke［J］.Scand J Clin Lab Invert，2011，71（1）：74－80.

［3］ 中华医学会全国第四次脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，2006，39（16）：379－380.

［4］ 中华医学会全国第四次脑血管病学术会议.脑卒中临床神经功能缺损程度评分标准［J］.中华神经科杂志，2008，41（16）：382－383.

［5］ Matsumoto N，Kimura K，Yokota C，et al.Early neurological deterilition represents recurrent attack in acute small non－lacunar stroke［J］.Neurol Sci，2004，217（2）：151－155.

［6］ MeCann SK，Dusting GJ，Roulston CL.Early increase of Nox4 NADPH oxidase and super oxide generation following endothelin－1－induced stroke in conscious rats［J］.Neurosci Res，2008，86（11）：2524－2534.

［7］ Terao Y，Ohta H，Oda A，et al.Macrophage inflammatory protein－3 alpha plays a key role in the inflammatory cascade in rat focal cerebral ischemia［J］.Neurosci Res，2009，64（1）：75－82.

［8］ Rafferty M，Walters MR，Dawson J.Anti－platelet therapy and aspirin resistance clinically and chemically relevant［J］.Curr Med Chem，2010，17（36）：4578－4586.

［9］ Ansara AJ，Nisly SA，Arif SA，et al.Aspirin dosing for the preventionand treatment of isehemic stroke：An indication specific review of the literature［J］.Ann Pharmacother，2010，44（5）：851－862.

［10］ Nishi H，Watanabe T，Sakurai H，et al.Effect of MCI－186on brain edema in rats［J］.Stroke，2001，20：1236－1240.

［11］ Edaravone Acute Infarction Study Group.Effect of a novel free radical scavenger，edaravone（MCL－186），on acute brain infarction.Randomized，placebo－controlled，double－blind study at multicenters［J］.Cerebrovasc Dis，2003，15：222－229.

［12］ 罗昕.苦碟子治疗急性脑梗死疗效应用［J］.中国实用医药，2012（12）：183－184.

［13］ 刘姣，夏芸，路遥，等.苦碟子注射液治疗急性脑梗死的系统评价［J］.北京中医药，2013，32（7）：497－499.

［14］ 张建斌，张丽玲，魏明，等.苦碟子注射液联合蕲蛇酶治疗老年进展性脑梗死的疗效［J］.中国老 年学杂志，2013，33（15）：3730－3731.

［15］ 郑泽荣，黄敏，刘晖，等.依达拉奉联合苦碟子对急性脑梗死患者凝血纤溶系统的影响［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2010，8（9）：1066.

［16］ 郑泽荣，黄敏，刘晖，等.依达拉奉联合苦碟子对急性脑梗死神经功能缺损症状的改善作用［J］.广州中医药大学学报，2010，27（3）：214.

［17］ 张敏，张月，吕辉，等.依达拉奉注射液联合苦碟子注射液治疗急性脑梗死的疗效观察［J］.中国医院用药评价与分析，2012，12（3）：249－251.