赵华芳，王志勇，李宝栋，康伟格

血管性痴呆（vascular dementia，VD）包括缺血性或出血性脑血管病或心脑循环障碍引起的低灌注所致的各种临床痴呆。VD在我国被公认为发病率仅次于阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）的痴呆类型，临床治疗尚无确切、有效的治疗药物。为此，本研究在中医辨证分型的基础上采用中西医结合治疗气虚血瘀型VD患者，取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 ①符合血管性痴呆诊断标准，临床痴呆评定量表（CDR）轻度或中度标准，Hahinski缺血量表评分≥7分；简易精神状态量表（MMSE）评分10分～26分，即轻中度痴呆患者。②有脑血管病证据，患者头颅CT或磁共振成像（MRI）、磁共振血管造影（MRA）证实多发腔隙性脑梗死、重要部位单发脑梗死、多发脱髓鞘病变、颅内大动脉狭窄、闭塞。③痴呆与脑血管病变有明显因果关系，即脑血管病后3个月内出现的痴呆。

1.2 排除标准 ①其他神经系统疾病或全身性疾病所致的痴呆者，如AD病、Pick病、路易体痴呆、脑炎后遗症、癫痫、Huntington病、糖尿病、严重贫血等；②外伤导致的认知功能障碍，有精神疾病患者；③嗜酒，有吸毒史、精神类药物滥用者；④在过去60 d内曾用过与此次试验用药作用类似或与试验用药相拮抗的药物而影响试验药物疗效判断者。

1.3 临床资料 所有80例均为我院住院患者，按患者就诊顺序随机分配到治疗组或对照组，每组40例。治疗组男24例，女16例；年龄47岁～88岁，平均61.05岁；病程3个月～20个月，平均11.97个月；受教育年限5年～15年，平均10.23年。对照组男22例，女18例；年龄47岁～85岁，平均63岁；病程3个月～21个月；受教育年限6年～16年，平均11.37年，两组患者在性别构成、年龄、病程及受教育程度等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.4 治疗方法 对两组患者存在的血管性认知功能障碍的危险因素，如高血糖、高血压、血脂异常、吸烟、饮酒等进行积极的干预和管理，加强脑血管病保健的宣教工作。基础治疗包括口服阿司匹林片抗血小板聚集及对症降血压、血糖、调脂、改善脑循环等。治疗组予补阳还五汤加味，基础方：黄芪30 g，人参15 g，归尾10 g，赤芍10 g，地龙10 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，白术10 g，胆南星10 g，远志10 g，甘草10 g。随证加减：痰热之证明显者加黄芩、竹茹各10 g；头晕目眩者加天麻10 g；失眠多梦加炒枣仁20 g，茯神木10 g；耳鸣耳聋者加磁石15 g；大便秘结者加大黄10 g（后下）；肾精亏虚加用生地、熟地、山萸肉各10 g。每日1剂，水煎取200 m L药液，分2次空腹温服。胞磷胆碱注射液0.5 g加入生理盐水250 m L中静脉输注，每日1次。3周为1个疗程。对照组予尼膜地平（尼膜同）片30 mg，每3次口服，3周为1个疗程。

1.5 疗效评价标准 采用MMSE检测患者治疗前后的认知功能，采用日常生活能力量表（ADL）评定治疗前后的日常生活能力，以MMSE评分为主要参考指标，治疗后MMSE评分升高≥20%为显效；12%～20%为有效；＜12%为无效。

1.6 统计学处理 所有数据采用SPSS17.0统计学软件处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较（见表1）

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组治疗前后MMSE和ADL评分比较 两组治疗前MMSE和ADL评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后MMSE和ADL评分较治疗前明显提高（P＜0.01），但治疗组明显优于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。详见表2。

表2 两组治疗前后MMSE、ADL评分比较（±s） 分

表2 两组治疗前后MMSE、ADL评分比较（±s） 分

组别 n MMSE评分治疗前 治疗后ADL评分治疗前 治疗后治疗组 40 18.13±2.68 23.53±2.941）2） 51.13±5.62 67.03±6.121）3）对照组 40 18.20±3.84 21.53±4.111） 51.28±6.07 60.40±6.051）与同组治疗前比较，1）P＜0．01；与对照组治疗后比较，2）P＜0．05，3）P＜0.01

3 讨 论

脑是人的生命活动中枢，主宰着人的精神意识。被喻为“髓之海”“元神之府”“精明之府”，脑功能的正常发挥有赖于阴精和阳气的转化输注正常，故有曰“两精之搏谓之神”。痴呆是因久病年老、情志、痰瘀痹阻等造成的痰瘀痹阻脑络或髓减脑消，神机失用病症。轻症可见淡漠少言，反应迟钝，健忘等症；重则外出不知归途，亲疏不辨，不知饥，不欲食，言辞颠倒，闭门独居，二便失禁等，丧失生活自理能力。血管性痴呆中医临床表现为本虚标实，多由于久病不愈、年迈体衰而气血不足，气虚无力推动血液运行，必然导致瘀血阻络；另外，脾气虚、脾失健运，痰热阻滞经络，燔灼津液，液耗血滞。瘀血于上，气血运行不畅，脑与脏腑之气不能顺接，使人善忘。《灵枢·大惑论》记载：“黄帝曰：人之善忘者，何气使然？岐伯曰：上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也”。明代方偶《医林绳墨》亦有“瘀血在上，令人善忘”之说。现代中医将痴呆的病因归结为年迈体虚，七情所伤，久病耗损等，均与血运不畅，脑脉痹阻息息相关，故气血亏虚，瘀阻脑脉为血管性痴呆主要发病机制，虚、瘀在血管性痴呆的发病机制中处于核心部位，从临床实践中也发现气虚血瘀证型患者所占比例较高，国内学者这方面的论着较多［1］，从虚从瘀治疗血管性痴呆的临床实践也很多［2，3］。

现代医学认为血管性痴呆的发生是多种致病因素综合作用的结果，血管性痴呆的危险因素涵盖高龄、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒等众多危险因素［4］。临床表现为多梗死性痴呆、多发性腔隙性梗死痴呆、大面积脑梗死痴呆、皮质下动脉硬化性脑病（binswanger disease）、淀粉样血管变性（cerebral amyloid angiopathy，CAA）、常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病（CADASIL）、常染色体隐性遗传性脑动脉病及动脉硬化伴皮质下梗死及白质脑病（CARASIL）等多种脑血管病变表现形式。西医临床的治疗在于积极调控发病因素、改善脑循环、脑代谢、清除自由基等治疗。这些治疗类同于中医活血化瘀、补血益气、填精补髓等治疗。故以此为基础，对于表现为气虚血瘀为主症的患者，中医补益气血、活血化瘀、醒脑开窍为治则，改善血流动力学，结合西医改善脑细胞功能，促进智能恢复的办法治疗血管性痴呆往往能取得较好疗效。国外多个研究证明卒中后的认知功能下降比卒中复发更为常见，公开报道的卒中后1年内VD的发生率约7%，25年后VD发生率可达41%［5］，且各年龄段卒中后认知损伤程度都与年龄呈正相关，且65岁～85岁患者卒中后5年内痴呆发生率呈持续增加趋势［6］。Dong等［7］荟萃分析报道，我国60岁～80岁老年人中VD发病率明显低于欧美（0.8%），但亦呈增长趋势，其中血管性痴呆约占25.5%，仅次于AD。已经发生的血管性痴呆，无论传统医学还是现代医学均无特异性治疗方法。积极减少危险因素、改善脑血流、改善脑功能成为治疗关键。

补阳还五汤为中医治疗气虚血瘀型中风病的经典方剂。方中重用生黄芪，大补元气，使气旺则血行，瘀消而不伤正，为君药。配以当归尾活血和血，具有化瘀不伤血之妙，是为臣药。川芎、赤芍、桃仁、红花助当归尾活血祛瘀；地龙长于行散走窜，通经活络，均为佐药。各药合用，使气足以推动血行，瘀去络通；加用人参、白术、甘草健脾益气，石菖蒲、郁金、胆南星以豁痰醒神，远志安神益智。诸药合用共奏活血通脉、化痰开窍之功。借助于现代技术手段的基础研究发现补阳还五汤能保护缺血对海马CAl区神经元的损伤［7］，能够显着提高缺血损伤沙鼠的记忆能力［8］。

胞磷胆碱是一种内源性的核苷，其主要组分胆碱和胞嘧啶核苷易透过肠道和血脑屏障被吸收，人体内以中间产物的形式主要参与3个代谢过程：①参与卵磷脂的合成（神经元及微粒体膜上卵磷脂的合成过程中胞磷胆碱的形成是限速步骤）；②为乙酰胆碱合成提供胆碱并限制膜合成过程胆碱的利用；③氧化后形成甜菜碱，成为甲基供体。在动物实验中胞磷胆碱有生物活性，能够修复缺血性神经元损伤，增强神经元的可塑性［9］，增加乙酰胆碱和多巴胺的含量，能够通过主要谷氨酸转运体EAAT2的重新分布增加谷氨酸的摄取［10］。在慢性脑低灌注动物模型实验中，对于年老大鼠，胞磷胆碱能增加多巴胺的释放，改善记忆，防止出现认知损伤，且发现产生这种疗效的微观基础为神经元的树突复杂程度变化和树突棘密度的增加［11］。还有研究发现胞磷胆碱能够增加中风患者外周血中骨髓来源的内皮原始细胞的含量，这些原始细胞参与梗死后神经元的修复过程，故能加快急性缺血性中风患者的恢复［12］。总之，胞磷胆碱对于梗死后的神经元修复、保护作用已有较多的文献报道，临床使用安全性可以说很高，偶有一过性血压下降、失眠、兴奋及给药后发热等不良反应，停药后即可消失，不需要特殊处理。最近，国外已有大样本、长疗程的胞磷胆碱治疗急性中风病后痴呆的报道，长达6个月的治疗仍然安全，且1年后时间定向力、注意力、执行功能与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）［13］。说明该药物具有很高的安全性、有效性。

本研究结果显示，补阳还五汤加味联合胞磷胆碱组疗效明显优于对照组，表明两种有效药物的联合治疗血管性痴呆临床效果明显，能够显着改善患者认知功能及日常生活能力。

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