陈莹 金艳蓉 杨海燕
关键词：慢性心力衰竭;康复;研究进展
中图分类号：R541R256文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.0010
文章编号：16721349（2015）01002503
慢性心力衰竭是目前唯一发病率仍在显着上升的心血管疾病[1]，且医疗费用比较高。近年来，康复治疗作为慢性心衰治疗的一个重要组成部分，正越来越受到人们的关注。运动康复治疗是一种安全有效、简便易行的治疗方法，能改善心衰患者活动耐量、生活质量，并降低死亡率和再住院率，也是心衰康复治疗过程中不可或缺的必要环节[2]。重视心衰康复治疗的效果，鼓励和积极开展心衰康复治疗，是目前慢性心衰治疗的研究热点之一。现就慢性心力衰竭的康复治疗做一综述。
1康复运动疗法的作用及机制
张舒等[3]目前已明确康复运动对心血管系统的作用，①外周效应：提高并改善骨骼肌对氧的摄取能力及利用能力，提高机体的最大摄氧量，改善血流动力学;②心脏本身：促进冠脉侧支形成和冠脉舒缩，增加心搏量和冠脉血流量，增加心脏射血分数及电稳定性;③降低危险因素：改善脂肪及糖代谢，降低血小板聚集。康复运动对心血管疾病的主要改变是周围系统循环的练习效应。增加冠脉的血流和血管储备能力，并可延缓动脉粥样硬化的发生和发展[4]。伊东春树[5]阐述运动疗法可改善最大氧摄取量和无氧阈值，血管扩张功能
和运动中血压的反应，增加心毎搏出量，改善通气模式，纠正运动时过度通气，提高换气效率，同时增加骨骼肌量，使肌纤维的比例正常化。对左室功能低下的病例进行6个月的运动疗法，证实去甲肾上腺素和脑钠肽减少。郭兰等[6]阐述大量动物实验和临床研究证实：运动疗法本身能提高副交感神经活性， 降低交感神经及肾素血管紧张素醛固酮系统的活性， 改善血管内皮功能，提高骨骼肌和心肌有氧代谢能力，降低周围血管阻力，改善患者的运动耐量和心功能，改善患者的生活质量，可以逆转心肌重构，对降低心血管风险和主要心血管事件发生率有显着的作用。
2康复方法
2.1中医疗法姚成栋等[7]选择150例慢性心衰患者（心功能Ⅱ级）在常规心衰药物治疗的基础上进行太极拳康复运动，为期6个月。结果表明：太极拳运动能有效改善慢性心力衰竭患者的心功能、生活质量、情绪及运动自我效率。程胜军等[8]针刺采用补泻手法，一般不留针。选穴：主穴，取内关、间使、心俞、神门、足三里等。配穴，气促配膻中、肺俞，腹胀配足三里、中脘，尿少配肾俞、三阴交;心烦失眠配安眠。对早期轻度心衰患者，采用柔和的向心性按摩;对重症心功能不全，有肢体水肿者，作肢体按摩。按摩手法宜轻柔，从远心端向近心端作按摩和轻柔，结果表明可改善慢性心衰患者气促、尿少、肢肿等症状。
2.2简化三阶段心衰运动康复程序表韩玲等[916]等依据简化三阶段心衰康复运动程序表，根据患者的实际情况，制定相应的康复方案，结果表明：能够改善慢性心衰患者的生活质量，提高实际生活能力。罗发强等[17]对充血性心衰患者在实施临床医疗措施的同时， 早期采用简化三阶段心衰运动康复程序表介入运动康复，其平均住院时间及住院费用显着节省， 可促进临床表现的好转，并发症发生率低，可增强患者身体活动能力， 提高出院时生活质量。
2.3有氧运动李淑荣等[18]，Aanersen[19]，Belardinelli等[20]对慢性心衰患者进行有氧运动训练康复治疗，结果表明：可改善患者心功能及生活质量;延缓病程进展。有氧运动可以改善慢性心衰患者的血流动力学状态，提高最大心输出量、心率、每搏输出量。也可以通过周围机制起作用，提高内皮舒张能力、增加细胞氧化酶活性、激活神经内分泌功能（交感神经系统的激活程度下降，而迷走神经系统的激活程度加强）、加强骨骼肌的功能等。使心衰患者运动耐力增加，气短、焦虑、抑郁等得以改善，提高日常生活能力，改善生活质量[2124]。韩强等[25]观察研究有氧运动对痰湿体质者中医体质积分及代谢指标的影响。结论：①痰湿体质者较平和质者在中医体质积分、血压、体重指数、腹围以及总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、血胰岛素、血尿酸各指标上存在一定程度的差异;②有氧运动能不同程度地改善痰湿体质者的中医体质积分、血压、体重指数、腹围以及总胆固醇、三酰甘油、空腹血糖、血胰岛素各指标。
2.4其他疗法包括腹式呼吸、呼吸养生操、物理疗法、体外反搏。王茂斌等[26]发现17例慢性心力衰竭患者经过8周交叉、对照性运动训练， 其中腹式呼吸训练也是心衰患者康复治疗的一种方法。丁家崇等[27]认为慢性心衰患者通过腹式呼吸运动训练，对淤血的肝脏、脾脏起按摩作用，可减少内脏的淤血，改善内脏的功能及血液流变学，减少静脉血栓的形成和预防肺炎。李欧等[28]选择48例冠心病合并心功能不全患者，采用呼吸养生操，进行心肺功能康复训练，呼吸养生操训练可改善心肺功能。程胜军等[8]提到物理疗法可进行水疗及脉冲超短波治疗。据日本《医学论坛报》报道[29]，对慢性心衰患者设定适当的水温、沐浴时间的温水浴或桑拿浴， 可减少末梢血管阻力， 增加心搏出量，改善血运状态。体外反搏作为一种无创性心脏康复手段，越来越受到重视[30]，但体外反搏在慢性心力衰竭心脏康复患者中的具体作用还值得研究[31]。谢岩等[32]对60例慢性心力衰竭患者采用体外反搏与心脏康复联合治疗， 可以改善左室的收缩功能，提高心衰患者的运动耐量。
3康复运动的评价方法
运动训练治疗慢性心衰患者已初步显露出独特的疗效[33，34]。6 min步行试验作为一种新颖独特的诊断和诊疗方法在国内外已有较深入的研究并应用于临床[3537]。常用以评价心衰治疗的疗效。沈玉芹等[38]阐述心肺运动试验中常用指标，最大耗氧量，无氧阈值，最大心率，肺通气指标，耗氧量与功率的关系在慢性心衰患者有氧运动中的意义。付彩虹[39]对30例慢性心衰患者进行运动平板试验，监测完成运动平板的时间和运动平板的最大代谢当量。结果表明能有效反应慢性心衰患者运动耐量的提高。蔡爱宁等[40]对77例慢性心衰患者（心功能Ⅱ级～Ⅲ级）采用气体代谢运动试验结果制定康复方案，此康复方案可以改善心衰患者运动功能，最大摄氧量，6 min步行距离。参数可以用于评价康复治疗效果，指导制定恰当的运动处方，指导功能分级判定，评价康复治疗的效果[41，42]。明尼苏达心力衰竭生活质量表是目前国际上用于慢性心力衰竭患者生活质量评价最为常用的工具之一。该表是国际上广泛应用的专为慢性心衰患者设计的生活质量量表，其信度、效度在国内外均已得到证实。
4小结
临床心脏病治疗已经不仅是心脏疾病本身的治疗，还应该包括心脏疾病的预防和心脏疾病康复。康复训练和药物治疗是两个相辅相成，不可缺少的治疗环节[3]。运动康复治疗可以提高患者的运动能力，增强患者回归社会的信心，提高患者的生活质量。现在建立规范化的康复医疗体系还有很长的道路要开辟，找出并发挥中西医结合综合康复治疗的优势。作为现代医生应该勇于探索，为患者提供最好及最佳治疗方案。
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（收稿日期：20140705）
（本文编辑王雅洁）
