杨阳 杨宝元 张磊 李艳 高晨 佟茜
摘要：从中医“治未病”角度，结合以往对冠心病的研究成果，论述冠心病的一级预防和二级预防。冠心病的一级预防即“未病先防”，也就是在未形成疾病之前，运用中医和西医的预防手段，对其形成冠心病的危险因素进行干预，使其不发生或延缓发生冠状动脉粥样硬化，从根本上解除冠心病的发病;冠心病的二级预防即“既病防变”，既是在已形成了冠心病之后进行的中医和西医的预防。提出中医“气虚血瘀”是冠状动脉硬化形成的最基本病机，“胸阳不振”则是诱发心绞痛发作的重要因素的观点。因此，冠心病的一级预防（未病先防）是在建立健康的生活方式基础上应用“益气化瘀”方法为主，冠心病的二级预防（既病防变）则是在一级预防基础上结合“温阳通脉方法”进行防治。将中医和西医两种方法结合起来，才是冠心病一、二级防治的最佳方案。
关键词：冠心病;预防;治未病;益气化瘀;温阳通脉
中图分类号：R541R256文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.045
文章编号：16721349（2015）01011302
近几十年来，随着人民生活水平的逐步提高，以及人口老龄化和不健康生活方式的影响，我国冠心病的发病危险因素明显增多，如高血压病、糖尿病、血脂异常、肥胖以及吸烟、大量饮酒等，致使冠心病的发病率及病死率居高不下，处于各类非传染性疾病之首。有效地进行冠心病预防，是摆在中西医各级医师面前的重要任务。
1一级预防
冠心病的一级预防即“未病先防”，也就是在未形成疾病之前，对其形成冠心病的危险因素进行干预，使其不发生或延缓发生冠状动脉粥样硬化，从根本上解除冠心病的发病。近年来我国一些西医着名心血管专家已经在大力倡导并付之于实践地提出了对冠心病未发病之前的预防，提早对危险因素进行有效的干预比发病后再去治疗更重要的预防思想[1]。用西医的方法控制高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖等，并按世界卫生组织维多利亚宣言提出的健康四大基石：“合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡”的要求来改变不健康的生活方式，以全面干预发生冠心病的危险因素，从“未病先防”的角度，取得了明显的效果。
在预防冠心病方面，西医从以往的重视“既病治疗”转变到重示“未病先防”这样一个理念，这是一个防治疾病的观念的转变，也是西医防治冠心病方法的重大变革。
中医学自古就重视“未病先防”的“治未病”思想，早在《周易·既济·象传》就有“水在火上，既济。君子以思患而豫防之”（豫通“预”）的论述。后世医家秉承了这种预防思想，而有《素问·四气调神大论》是故圣人不治己病治未病，不治己乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱己成而后治之，譬犹可而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？的治未病思想。两千多年前，中医先贤们就已提出了“未病先防”的思想，这对于冠心病的防治尤为重要，也是中医防治疾病的特色与优势所在。在具体疾病的防治方面，中医亦非常重视建立健康的生活方式，重视养生方法的运用，如《素问·上古天真论》云“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。又云：“虚邪贼风，避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来？是以志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿。故美其食，任其服，乐其俗，高下不相慕，其民故曰朴。是以嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心，愚智贤不肖，不惧于物，故合于道，所以能年皆度百岁而动作不衰者，以其德全不危也”。这是《内经》从养生防病角度论及的建立健康的生活方式，防病于未然的基本观点。
中医学在“天人相应”的整体思想指导下建立了一整套养主防病理论。一是把顺应自然作为养生防病的重要原则，强调要“顺四时，而适寒暑”，“服天气，而通神明”，并提出了“春夏养阳，秋冬养阴”的思想，对于自然界阴阳的变化，“逆之则灾害生，从之则苛疾不起”。二是把调摄精神情志作为养生的重要举措，指出要“恬惔虚无”，“积精全神”，“精神内守”，从而“使形体不蔽，精神不散”。三是重视保养正气，在养生防病中的主导作用，认为正气内存，邪不可干，指出各种养生防病方法都应以保护和强壮正气为基本原则，由此而达到僻邪不至，长生久视的目的。中医的养生防病观与西医倡导的“健康四大基石”的内容是一致的，而且更有其丰富的内涵与特点。
在冠心病药物的一级预防方面，西医从控制高血压、糖尿病，调节血脂;抗血小板集聚等危险因素方面进行提早的干预治疗，建立了较为完善的预防冠状动脉粥样硬化的方法，对防止冠心病的发生发展起到了积极作用。关于中医对冠心病的认识，从20世纪五十年代始就已从血瘀论入手开展研究。特别是近年来开展的血瘀证形成的中医病机的研究[2]，对于中医认识冠状动脉硬化形成以及冠心病的预防起到了积极的促进作用。
中医理论认为“气为血帅”“气行则血行”，中医的这种气血相关性提示了气在血液循环中的作用。无论是心脏的“泵”功能，还是血管的舒缩功能，影响和推动血液行的动力都应是“气”的表现。阳气充足则血运正常而不致瘀，阳气不足运血无力，则会形成气虚血瘀证，而表现为动脉粥样硬化病变。然而这与外伤所致之急性瘀血不同，也与气滞、寒凝致瘀有别，气滞、寒凝等致瘀因素也必须在气虚的基础上才能发生。所以血瘀证（动脉粥样硬化）形成的中医基本病机应是“气虚”（动力不足在先）。另外在冠心病的基础研究方面，也已证实血液中的内皮素（ET）、一氧化氮（NO）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、可溶性细胞间黏附分子（sICAM1）和可溶性血管细胞黏附分子（sVCM1）等血管活性物质功能失调以及脂质代谢障碍，导致冠状动脉内皮损伤进而形成动脉硬化斑块的病理状态与中医气虚血瘀病机具有相关性[3]，进一步说明中医气虚血瘀病机是形成冠状动脉硬化的基本病机。故此经过多年的研究，我们提出了“气虚血瘀的过程即是冠状动脉粥样硬化形成的过程”观点[4]，这对于中医建立以药物为手段的冠心病一级预防的方法提供了依据。所以在遵寻中医倡导的养生方法的基础上应用益气化瘀方法进行干预，应是中医冠心病“未病先防”的主要手段。而中医防治手段的运用可以起到与西医防治的协同作用。
2二级预防
冠心病的二级预防即“既病防变”，即是在已经形成了冠心病之后进行的预防。西医的方法与一级预防（未病先防）内容无大异，只是更强调对已形成冠心病的药物干预[5]。
中医在“既病防变”的认识上内容更为丰富，如：《难经·七十七》：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪、故曰治未病焉”。又如《素问·阴阳应象大论》云“风邪之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也”。并以此作为衡量医生医疗水平的尺度。后世医家将此观点作为“既病防变”的“治未病”原则而应用于临床。如《叶香岩外感温热篇》“若斑出热不解者……务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”。中医自古至今都重视“既病防变”的治未病思想。
在冠心病的二级预防方面，中医气虚血瘀病机可持续导致冠状动脉硬化斑块加重，仍是冠心病发生发展的主要病机，中医药干预仍应以益气化瘀方法为基础。但对于冠心病心绞痛而言，通过多年冠状动脉造影病例观察发现，冠状动脉斑块固定狭窄程度相同的患者，有的表现为稳定性心绞痛特征;有的表现为不稳定性心绞痛特征;甚至有的狭窄程度小于50%患者表现为变异型心绞痛或心肌梗死的发作特点;有的冠脉固定狭窄大于50%，则没有心绞痛发作症状（如隐性冠心病）。经研究证实[5]心绞痛发作与否及发作轻重与心胸阳气充足与否有关。阳气充足则冠状动脉稳定，不易发生心绞痛，阳气不足则易冠状动脉痉挛、内皮功能障碍，甚至斑块破损，加重冠状动脉狭窄或闭塞，导致心肌细胞急性缺血缺氧而发生心绞痛。因此，冠心病心绞痛的发生不但与气虚血瘀所致冠状动脉硬化斑块狭窄有关，更与胸阳不振所致冠状动脉功能紊乱、痉挛有关。此观点遵循于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。阳微阴弦作为胸痹心痛发作的基本病机，而胸阳不振（阳微）才可致“阴弦”（阳虚生寒，痹滞胸阳），最终导致心绞痛发作。冠心病的中医药二级预防应是在益气化瘀方法基础上，配合应用温振胸阳方法（如瓜蒌薤白剂），以达化瘀通脉，预防与治疗并举之作用。
3结语
遵循中医及西医对“治未病”的认识，提出了中医“气虚血瘀”是冠状动脉粥样硬化形成的最基本病机，“气虚血瘀的过程即是冠状动脉粥样硬化形成的过程”的观点。而“胸阳不振”则是诱发心绞痛的重要因素。因此，中医的冠心病一级预防（未病先防）是在建立健康的生活方式基础上应用“益气化瘀方法”为主;二级预防（既病防变）则是在一级预防的基础上结合“温阳通脉方法”进行防治。临床实际操作中，将中医和西医两种方法结合起来，才是冠心病一 、二级防治的最佳方案。
中医的“治未病”思想博大精深，只要我们遵循科学的态度，充分发挥中医和西医的各自优势，则能有效预防冠心病的发生发展，为人类健康服务。
参考文献：
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[2]杨宝元，张洁，史俊玲，等.冠状动脉粥样硬化形成与中医气虚血瘀病机相关性研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2009，7（4）：385387.
[3]杨宝元，李继安，董印宏，等.冠心病气虚血瘀证血管内皮功能失调相关性研究[J].江苏中医，2011，43（8）：2830.
[4]杨万胜，陈凯，杜红瑶，等.杨宝元教授治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病经验[J].河北中医，2007，29（7）：587589.
[5]杨宝元，张洁，高宪玺，等.冠心病不稳定型心绞痛与中医胸阳不振病机相关性研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2008，6（12）：13921394.
（收稿日期：20141029）
（本文编辑王雅洁）
