宋承平,刘群群,崔 磊,智霞萍

老年结核性脑膜炎49例临床分析

宋承平,刘群群,崔 磊,智霞萍

目的分析老年结核性脑膜炎的临床特点,为结核性脑膜炎早期诊断及治疗提供科学依据。方法对老年结核性脑膜炎49例及成年结核性脑膜炎53例的临床特征进行分析。结果老年结核性脑膜炎组临床症状发热、头痛的发生率明显低于成年结核性脑膜炎组(P<0.05);肢体活动障碍明显高于成年脑膜炎组(P<0.05);老年结核性脑膜炎组平均脑脊液压力明显低于成年结核性脑膜炎组(P<0.05),脑脊液压力正常患者明显高于成年结核性脑膜炎组(P<0.05);但葡萄糖低于2.5 mmol/L、氯化物低于120 mmol/L及白细胞大于10×106/L的比例,两组间比较差异无统计学意义。结论老年结核性脑膜炎临床表现不典型,容易误诊;当老年人出现不典型神经系统症状时,临床无发热、头痛症状,脑脊液压力正常、蛋白质增高、白细胞增高、葡萄糖降低、氯化物降低患者应考虑结核性脑膜炎诊断。

结核性脑膜炎;老年人;脑脊液压力

结核性脑膜炎是神经系统结核最常见的类型[1],是由结核杆菌侵入蛛网膜下隙引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑血管部分可累及脑实质病变的疾病。近年来结核病的发病率明显升高,老年结核性脑膜炎患者也呈增加趋势。收集我院2006年1月—2014年10月的老年结核性脑膜炎病人49例进行分析,并与同期住院的成年组结核性脑膜炎患者53例作对照,以提高对老年结核性脑膜炎的认识,便于早期做出正确的诊断与治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 老年结核性脑膜炎患者(老年组)49例,男29例,女20例;年龄60岁～79岁(68.0岁± 4.9岁);并发糖尿病8例,并发高血压12例,既往患肺结核9例。成年结核性脑膜炎患者(成年组)53例,为同期住院的中青年结核性脑膜炎患者,男24例,女29例,年龄18岁～58岁(34.7岁±13.0岁)。所有病例均符合结核性脑膜炎诊断标准。

1.2 诊断标准 参照《现代结核病学》[2]提出的诊断标准:有发热、头疼、呕吐等典型脑膜炎症状,颅内压> 200 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa),脑脊液白细胞数>10×106/L,氯化物含量下降至120 mmol/L以下,蛋白含量增高至0.45 g/L以上,糖含量降至2.5 mmol/L以下,脑脊液中发现结核杆菌或伴有脑外结核病可确诊。临床症状不典型或脑脊液化验不典型伴有脑外结核病者为可疑结核性脑膜炎患者,经抗结核治疗好转可确诊。

1.3 疗效判定标准 近期疗效判定以出院时病情为准。临床症状、体征消失或减轻,脑脊液常规及生化正常或接近正常为好转,临床症状、体征恶化或无改变,脑脊液常规生化检验加重为未愈。

2 结 果

2.1 起病与误诊情况 老年结核性脑膜炎组急性起病2例,47例为慢性起病,成年结核性脑膜炎组急性起病14例,慢性起病29例。入院前老年结核性脑膜炎组误诊18例(36.7%),误诊为病毒性脑炎8例,脑梗死5例,细菌性脑膜炎3例,血管神经性头疼2例。成年结核性脑膜炎组误诊10例(18.9%),误诊为病毒性脑膜炎7例,其他3例。

2.2 症状和体征 老年结核性脑膜炎组头痛、发热的发生率明显低于成年结核性脑膜炎组(P<0.05),肢体活动障碍的发生率明显高于成年结核性脑膜炎组(P<0.05),头晕、恶心、呕吐、意识障碍、乏力、纳差、病理征阳性、颈抵抗两组比较差异无统计学意义(P> 0.05)。详见表1。

表1 两组症状和体征发生频率比较例

2.3 实验室检查 老年结核性脑膜炎组脑脊液压力明显低于成年结核性脑膜炎组(P<0.05),而蛋白质定量及葡萄糖、白细胞计数、氯化物异常的比例两组间比较差异无统计学意义(P>0.05),详见表2、表3。老年结核性脑膜炎组脑脊液压力正常患者明显高于成年结核性脑膜炎组(P<0.05),详见表4。

表2 两组脑脊液常规生化检查定量结果比较(±s)

表2 两组脑脊液常规生化检查定量结果比较(±s)

组别n____脑脊液压力(cmH2O)_______蛋白质(g/L)_________氯化物(mmol/L)_______葡萄糖(mmol/L)白细胞(×106/L)老年组49199.5±75.35.89±19.6111.1±14.52.6±1.4141.2±174.1 __成年组____53_______251.2±68.4____________1.90±1.5_____________114.8±5.92.5±1.2198.2±155.4 t值-3.631.436-1.6610.520-1.238 ____P____________________<______________________________________________________________________________________________________________ 0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

表3 两组脑脊液常规生化检查定性结果比较例

表4 两组脑脊液压力检查定性结果例

2.5 颅脑CT或MRI 老年结核性脑膜炎组共有35例行颅脑CT或MRI检查,结果显示3例未见异常,多发脑实质结核3例,脑梗死15例,脑室扩大、脑积水6例,脑萎缩4例,缺血性改变5例。成年结核性脑膜炎组共有36例行颅脑CT或MRI检查,19例未见异常,多发脑实质结核7例,脑梗死2例,脑室扩大、脑积水7例,脑疝1例。两组脑梗死发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.6 治疗及疗效 所有患者均按照《结核病》[1]的化疗方案给予正规抗结核治疗,早期辅以肾上腺皮质激素、脱水、神经营养、保护肝功能等治疗。老年结核性脑膜炎组好转42例,死亡6例(12.2%),未愈2例;成年结核性脑膜炎组好转52例,死亡1例(1.9%)。两组间病死率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

结核性脑膜炎是一种严重的继发性结核病,继发于身体其他部位的结核病灶[1]。绝大部分原发病灶分布在肺部和气管、支气管淋巴结,也可以是肠系膜淋巴结及泌尿生殖器的结核或骨结核。这些病灶中的结核菌通过病灶内或附近的破损微血管进入血流引起菌血症,若进入中枢神经系统则有机会引起结核性脑膜炎。结核菌侵入中枢神经系统的血流后并不是每一个患者都发生结核性脑膜炎,多数可能不发病,其中仅一小部分发病。即使发病,病情的轻重和病变的性质也有很大差异。这些与机体的免疫力、反应性和抵抗力有密切关系。

免疫衰老(immunosenescence)最初是由Roy Walford博士提出,指免疫系统随着年龄增长逐步恶化[3]。它涉及机体对感染的应答能力和免疫记忆两个方面,是老年人发病率和死亡率增加的一个主要因素。免疫衰老的重要进程包括T细胞受体的基因多态性减少、记忆、效应T细胞蓄积、胸腺的退化、初始T细胞的耗竭以及衰老的慢性炎性状态。先天免疫系统包括巨噬细胞、自然杀伤细胞和嗜中性粒细胞,是应对细菌和病毒感染的第一道防线,这些细胞的功能随着年龄增长而下降;老龄化过程导致的树突细胞超活化和诱导细胞因子应答的Toll样受体(TLR)调节失常,是老年人感染性疾病发病率增加的一个原因;TLR和病原体之间的相互作用,刺激分泌广谱的抗菌肽破坏病原体,并引发炎症反应。免疫衰老引起TLR的表达和功能失调,使老年人的某些传染病往往缺乏典型症状。

结核随年龄的增长患病率呈上升趋势,至75岁达到最高峰[4]。老年结核患者增多的原因与其免疫衰老有关。本研究结果显示老年结核性脑膜炎组无明显发热、头痛典型临床症状,与免疫衰老引起TLR的表达和功能失调有关,老年结核性脑膜炎患者缺乏典型症状易误诊,加之老年结核性脑膜炎患者合并脑梗死的发生率明显高于成年患者。因此,脑梗死患者病情发生变化时应考虑合并结核性脑膜炎的可能。

本研究结果显示,老年结核性脑膜炎组脑压增高明显低于成年结核性脑膜炎组,63.3%老年结核性脑膜炎患者脑脊液压力正常,考虑与老年人大脑沟回变浅、脑萎缩等生理结构改变有关。随着年龄的增长,脑细胞数进行性减少,七八十岁时脑细胞数只有年轻人的70%,导致脑重量减轻,大脑萎缩,脑回缩小,脑沟增大。这点可以通过影像检查的证实。结核性脑膜炎典型的脑脊液改变为“三高二低”即白细胞计数高、分类淋巴细胞高、蛋白定量高、糖低、氯化物低,老年结核性脑膜炎组脑脊液改变不典型,但与成年结核性脑膜炎组比较差异无统计学意义。在临床上老年人出现头晕、恶心、呕吐、意识障碍、乏力、纳差、病理征阳性、颈抵抗等症状,虽无发热,要及早做腰椎穿刺,即便是脑脊液压力正常,符合“三高二低”也要考虑结核性脑膜炎的诊断,及早诊断行抗结核治疗。

老年结核病、老年结核性脑膜炎发病率增高,临床表现不典型,容易误诊,当老年人出现不典型神经系统症状时,临床无发热、头痛症状,脑脊液压力正常、蛋白质增高、白细胞增高、葡萄糖降低、氯化物降低患者应考虑结核性脑膜炎诊断,建议反复脑脊液检查并结合脑核磁及头颅CT检查,对早期诊断有重要意义[5],必要时给予诊断性抗结核治疗,以免延误病情。

[1]马屿,朱莉贞,潘萱,等.结核病[M].北京:人民卫生出版社, 2006:254.

[2]谢惠安,阳国太,林善祥,等.现代结核病学[M].北京:人民卫生出版社,2000:283-290.

[3]郭盛淇.免疫衰老与老年人免疫[J].微生物学免疫学进展, 2013,41(3):1-4.

[4]全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.第4次全国结核病流行病学抽样调查报告[J].中华结核与呼吸杂志,2002,25(1):7.

[5]李万志,田荆芳,宋立彬.老年与中青年结核性脑膜炎各168例的临床分析[J].临床肺科杂志,2009,14(6):739-741.

R541 R289

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.059

1672-1349(2015)06-0855-02

2015-02-08)

(本文编辑郭怀印)

山西省太原市结核病医院(太原030053),E-mail:457393363@qq.com