司丽敏，陈　武，许建萍，郝美芳，李奕莹，徐　琨

1.山西医科大学(太原 030001)；2.山西医科大学第一医院



急性肺栓塞病人左室舒张功能的研究

司丽敏1，陈武2，许建萍2，郝美芳2，李奕莹2，徐琨2

1.山西医科大学(太原 030001)；2.山西医科大学第一医院

摘要：目的探讨急性肺栓塞(APE)病人左室舒张功能的变化。方法 CT肺动脉造影(CTPA)或肺通气灌注显像确诊的急性肺栓塞病人34例，正常对照组23名。所有受检者均行超声心动图检查，取标准心尖四腔心切面观二维动态图像存储。应用二尖瓣位移自动追踪技术(TMAD)测量并记录二尖瓣环后间隔和二尖瓣环左室侧壁舒张早期、舒张晚期平均位移，两组间进行比较。结果APE组二尖瓣环舒张早期位移较正常对照组减低(P<0.005)。结论左室舒张功能减低是急性肺栓塞病人体循环早期受到影响的表现。

关键词：肺栓塞；左室舒张功能；二尖瓣位移自动追踪技术；CT肺动作造影技术

肺栓塞是一种常见疾病，具有较高的发病率和病死率。急性肺栓塞(APE)是血流动力学改变的结果，当肺动脉血管被栓子阻塞超过30%～50%时(肺动脉收缩压>30 mmHg ～40 mmHg)，血流动力学会发生显着的变化[1]。正常人的右心室不能达到40 mmHg以上，当后负荷快速升高时会引起右室急剧扩张，室间隔向左室移位，使左心室腔减小，从而影响其功能[2]。本研究中应用二尖瓣位移自动追踪技术(automated motiontracking of mitral annular displacement，TMAD)评价急性肺栓塞病人左室舒张功能的变化，以期发现体循环受到影响的早期表现形式。

1资料与方法

1.1一般资料选择2015年3月—2015年11月来我院就诊，经CT肺动脉造影(CTPA)或肺通气灌注显像确诊的急性肺栓塞病人34例，男16例，女18例，年龄32岁～78岁(57.21岁±12.10岁)。同期选取正常对照组23名，男13名，女10名，年龄30岁～77岁(54.35岁±10.60岁)，均无心血管病史，血压、心电图及超声心动图检查均正常。

1.2仪器采用Philip iE33彩色多普勒超声诊断仪，X5-1探头，频率2 MHz～5 MHz，配有QLAB分析软件。

1.3图像采集及分析嘱所有受检者左侧卧位，平静呼吸，同步记录心电图，于呼气末连续取3个心动周期的标准心尖四腔心切面观的二维动态图像，存入硬盘中，以供回放分析。脱机后，应用QLAB9.0软件，在心尖四腔心切面，选择TMAD模式，进入插件，于二尖瓣环后间隔、侧壁处及左室心尖部放置取样点，软件自动生成二尖瓣环后间隔及侧壁点相对于心尖部的时间-位移曲线，同时生成这两个部位的平均时间-位移曲线，结合心电图判断舒张早期与舒张晚期时相，在两个部位的运动曲线上分别取舒张早期开始与结束的2个点，系统自动测量出舒张早期二尖瓣环后间隔部位移(ESD)，舒张早期二尖瓣环左室侧壁位移(ELD)；同理，在运动曲线上分别取两个部位的舒张晚期开始与结束的2个点，系统自动测量出舒张晚期二尖瓣环后间隔部位移(ASD)，舒张晚期二尖瓣环左室侧壁位移(ALD)。所有超声图像资料均由同一人分析完成。

2结果

2.1两组临床资料比较APE组与正常对照组性别、年龄、左室射血分数(LVEF)差异无统计学意义(P>0.05)；与正常对照组比较，APE组心率加快，差异有统计学意义(P<0.001)。详见表1。

表1　两组临床资料比较

2.2两组二尖瓣环位移比较APE组舒张早期ESD及ELD低于正常对照组，差异有统计学意义(P<0.001)；APE组舒张晚期ASD及ALD高于正常对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2、图1、图2。

表2　两组二尖瓣环位移比较(±s)

图1　正常组二尖瓣环平均位移曲线

图2　APE组二尖瓣环平均位移曲线

3讨论

急性肺栓塞是影响右心结构及功能的常见心血管系统急症，但由于左、右心同处于同一心包腔内，两者的生理功能密不可分，病理过程相互影响。急性肺栓塞可通过多种机制影响左心功能：①心室间的相互依存是影响左室功能的主要因素，一侧心室的移动可直接影响邻侧心室，右室的扩大使室间隔向左室移位，降低左室舒张顺应性，从而降低左心排出量[2]；②心包限制作用，急性右室扩张和不能同步扩张的心包限制左室的舒张充盈[3]；③急性右心衰竭导致右心排出量减少，从而减低左室前负荷，根据Frank-Starling原理，左室排出量减少[3-4]。

在美国，每年大约有150 000例病人被诊断为急性肺栓塞，在没有右室功能障碍的血压正常的病人死亡率约2%，但有心源性休克的病人死亡率约30%，有心脏骤停的病人死亡率高达65%[5-6]。血栓的机械阻力、神经体液因子刺激的肺动脉收缩及低氧血症均引起肺血管阻力增高，右心后负荷增加，右室扩大及功能障碍导致右室排出量减少，从而降低左室前负荷，左室排出量减少。若病人出现快速发展的全身动脉低血压可能发生心源性休克，心脏骤停和死亡可能是肺栓塞的致命性的进展[7-8]。因此，血流动力学的不稳定是肺栓塞早期死亡风险的主要指标，充血性心力衰竭是影响病人预后的重要指标。

多普勒超声心动图具有安全、无创、简便、可重复等特点，是评价肺栓塞左室功能及预测其预后风险的重要检查方法。而TMAD技术是一种基于斑点追踪技术评价左室整体收缩及舒张功能。使用半自动法跟踪瓣环，测量其相对于左室心尖部收缩期及舒张期运动的位移，并定量分析二尖瓣环运动参数，从而反应左室心肌整体的收缩及舒张功能[9]。TMAD技术测量的ESD、ELD表示舒张早期二尖瓣环长轴方向左室心肌主动松弛，二尖瓣远离心尖产生；ASD、ALD表示舒张晚期二尖瓣环长轴方向左心房收缩使二尖瓣环更远离心尖产生。本次研究结果显示，APE组较正常对照组舒张早期二尖瓣环位移减小，左室舒张功能减低，可能由于左心室排出量降低，体循环灌注降低，导致冠状动脉灌注减低，引起心肌缺血，早期影响左室的舒张功能；舒张晚期二尖瓣环位移较正常对照组增高，但差异无统计学意义，可能机理是二尖瓣环舒张晚期的运动取决于左心房的收缩，左心室排出量减少，左心房主动收缩能力加强，以代偿增加左心室排出量，但有文献报道称二尖瓣环舒张晚期的运动主要是横向运动而非纵向运动[10]。

本研究样本量较小，研究心尖四腔的切面，未做重复性检验，但TMAD 技术具有简便、直观，无角度依赖、受图像质量影响小的优点，同时避免了组织多普勒的角度依赖性，可以评价左室的整体舒缩功能，在时间紧迫的情况下可以对某一个心尖切面进行分析[11]，有助于快速评估肺栓塞病人左室舒张功能。

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(本文编辑薛妮)

通讯作者：陈武，E-mail：13633411868@163.com

中图分类号：R563.5R256.1

文献标识码：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．08．035

文章编号：1672-1349(2016)08-0899-03

(收稿日期：2015-10-25)