IVUS和FFR在冠状动脉临界病变治疗中的应用价值

杨有东，孟泽军，顾成圻

山西省大同市三医院(山西大同 037008)，E-mail：708924865@qq.com



IVUS和FFR在冠状动脉临界病变治疗中的应用价值

杨有东，孟泽军，顾成圻

山西省大同市三医院(山西大同 037008)，E-mail：708924865@qq.com

摘要：目的运用血管内超声(IVUS)和血流储备分数(FFR)指导冠状动脉临界病变的介入治疗，评估病人的预后。方法选取冠状动脉造影提示为单支临界病变(狭窄40%～70%)的病人70例，将其分为IVUS干预组(25例)、FFR干预组(20例)、直接药物干预组(25例)，术后观察随访6个月，比较3组病人的主要心脏不良事件(MACE)发生率，并进行统计学分析。结果随访6个月， IVUS干预组和FFR干预组MACE发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但两组MACE发生率均明显低于直接药物干预组，差异有统计学意义(P<0.05)。此外IVUS干预组和FFR干预组在支架植入率方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 对于冠状动脉临界病变病人，应用IVUS或FFR检查指导治疗，均可使心脏不良事件的发生率明显降低，且两种方法在指导支架植入数量方面基本相同。

关键词：冠状动脉造影；临界病变；血管内超声；血流储备分数；支架植入

冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)作为一种较为安全可靠的有创诊断技术，被认为是诊断冠心病的“金标准”[1]。从1964年美国医师Sones完成第一例冠状动脉造影术，到今天CAG已经历了50年的发展历程，而CAG的只能显示管腔轮廓，无法提供管壁情况及管腔的血流动力学信息。由于上述局限性的存在，使临床对于冠状动脉临界病变(通常指冠状动脉造影提示血管直径狭窄40%～70%[2])是否行介入治疗一直存在很大的争议。血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)是将小型超声换能器安装于心导管顶端，送入血管腔内，可显示血管的横截面图像，并进行三维重建，可评价冠状动脉病变的性质，定量测定其最小管腔面积(minimal luminal area，MLA)等指标，对估计冠脉病变严重程度、指导介入治疗等有重要价值[3]。研究显示根据IVUS测得的MLA≤4.0 mm2可作为冠状动脉临界病变介入治疗的标准[4]。血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)是指在最大充血状态时，冠状动脉狭窄远端的血流量与冠状动脉开口处或主动脉根部的血流量之比。研究表明FFR<0.75可作为心肌缺血的评价指标，其敏感性为88%，特异性为100%[5]。本研究拟对冠状动脉造影证实为单支临界病变的70例病人进行IVUS或FFR检查，并指导介入治疗，观察病人6个月的主要心脏不良事件(major adverse cardiac events，MACE)发生率。

1资料与方法

1.1研究对象选取2013年1月—2015年7月就诊于我院心内科，诊断为冠心病并行冠状动脉造影检查提示为单支临界病变(血管直径狭窄率在40%～70%)，且病变参考血管直径大于2.5 mm的70例病人。

1.2排除标准冠状动脉左主干病变、单支弥漫性病变、双支或三支病变、闭塞性病变、存在侧支循环的病变；冠状动脉搭桥术后；冠状动脉支架术后；严重心力衰竭；严重心律失常；严重肝肾功能损害；严重肺部疾病；严重电解质紊乱；对碘剂或金属过敏；发热及急性感染；存在风湿免疫系统疾病；存在凝血功能障碍等。

1.3分组方法将入选的70例单支临界病变病人按照其是否行IVUS或FFR，将其分为IVUS干预组(25例)、FFR干预组(20例)、直接药物干预组(25例)。对IVUS干预组进行IVUS检查，并通过其指导介入治疗。对FFR干预组进行FFR检查，并通过其指导介入治疗。对因经济原因既不行IVUS检查，也不行FFR检查的病人给予直接药物干预。

1.4术前、术后抗栓处理所有病人术前完善相关化验、检查，常规服用阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司生产)100 mg，每日1次。术后如未行支架植入术则长期服用阿司匹林肠溶片100 mg，每日1次；如行支架植入术则除长期服用阿司匹林肠溶片100 mg，每日1次外，还需加服硫酸氢氯吡格雷(赛诺菲-安万特杭州制药有限公司生产)75 mg，每日1次(至少服用1年)，皮下注射依诺肝素钠(赛诺菲-安万特杭州制药有限公司生产)60 mg，每12 h1次(3 d)。其他药物，如他汀类、美托洛尔、硝酸酯类等药物，如无禁忌均按照个体情况给予。

1.5血管内超声采用美国Volcano Therapeutics公司的Volcano S5 Cart monitor血管内超声机(成像导管Eagle Eye，探头为2.5 F，频率20 MHz)，操作时采用标准Judkins导管行冠状动脉造影术，经桡动脉或股动脉置入6 F的引导管至冠状动脉口，首先向冠状动脉内注入硝酸甘油100 μg～200 μg使血管充分扩张，沿引导管送入0.014 inch引导丝至冠状动脉远端，将超声导管沿此导丝也送至冠状动脉的远端，然后以1 mm/s的速度缓慢回撤超声导管，同时进行超声检测，并记录超声探头的位置，将所获得的血管横截面图像自动储存[6]。主要测量指标为MLA，即冠状动脉内最狭窄处的管腔面积，参考面积是指其近端10 mm以内最大管腔面积[7]。IVUS结果判定由两位专门学习过有关IVUS操作的心脏介入医师完成。

1.6血流储备分数仍采用Volcano S5 Cart monitor血管内超声机(PrimeWire压力导丝)，操作时采用标准Judkins导管行冠状动脉造影术，经桡动脉或股动脉置入6F的引导管至冠状动脉口，首先向冠状动脉内注入硝酸甘油100 μg～200 μg使血管充分扩张，经引导管送入0.014 inch压力导丝至冠状动脉口，将经引导管测定的压力与经压力导丝测定的压力校正一致，然后将压力导丝送至狭窄病变远端，保持压力导丝顶端在血管腔中间，不要接触到血管壁，给予血管活性药物[通常选择腺苷140 μg/(kg·min)静脉输液]，使血管达到最大充血状态[8]。通过压力导丝测定冠状动脉狭窄远端的压力，通过指引导管测定冠状动脉近端的压力，两者比值即为FFR值，结果判定由两位专门学习过有关FFR操作的心脏介入医师完成。

1.7随访主管医师分别于出院1个月、3个月、6个月对病人进行电话随访、预约门诊随访，观察并记录半年内MACE的发生率。MACE包括：心绞痛复发、急性心肌梗死、靶病变血运重建、心源性死亡。

2结果

2.1一般临床特征IVUS干预组、FFR干预组及直接药物干预组在性别、年龄、吸烟、家族史、高血压、糖尿病、血脂异常方面差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1　各组一般资料比较

2.2各组病人靶血管分布及病变情况IVUS干预组、FFR干预组及直接药物干预组在靶血管分布及支架植入率方面差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2　各组病人靶血管分布及支架植入情况比较 　 例(%)

2.3各组病人MACE随访结果对3组病人进行6个月的随访，结果显示IVUS干预组与FFR干预组MACE发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但两组MACE发生率分别与直接药物干预组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3　IVUS干预组与FFR干预组MACE的比较

3讨论

冠状动脉临界病变虽然是冠心病的早期病变，但其依然有发生心肌梗死甚至猝死的风险[9]。冠状动脉造影显然已不能满足临床对狭窄病变解剖学特征和生理功能的需要，IVUS、FFR等新兴技术不断涌现，弥补了冠状动脉造影的不足。IVUS能够清楚地观察冠状动脉的管腔、管壁的360°横断面图像，应用于冠状动脉临界病变，可以对病变进行精确的测定。Nishioka等[10]研究结果显示，以冠状动脉造影提示>75%内径狭窄作为诊断心肌缺血的标准时，其敏感性为49%，特异性为90%，而以IVUS测得的最小血管腔面积≤4.0 mm2作为诊断心肌缺血的标准时，其敏感性为88%，特异性为90%。Knosp等[11]对300例经IVUS检查MLA>4.0 mm2的临界病变病人延迟了介入治疗，平均随访13个月，发现MACE发生率仅为8%，提示MLA是病人预后的强有力预测指标。FFR能够为临床提供病变血管的血流动力学信息，这对于冠状动脉临界病变是否植入支架十分重要。DEFER研究[12]将冠状动脉临界病变病人根据FFR结果分为3组：延迟组FFR≥0.75，推迟行冠状动脉介入治疗，共91例；介入治疗组FFR≥0.75，仍行冠状动脉介入治疗，共90例；对照组FFR<0.75，行冠状动脉介入治疗，共144例。随访5年后，延迟组和介入治疗组在无心脏事件生存率方面差异无统计学意义(80%比73%，P=0.52)，但与对照组(63%)相比差异有统计学意义(P=0.03)。故以FFR≥0.75作为推迟介入治疗的依据，每年发生心源性死亡或心肌梗死的风险<1%，而且这种风险不会因植入支架而降低。

Nam等[13]将冠状动脉临界病变分为两组，一组用IVUS指导介入治疗，将MLA<4.0 mm2作为介入治疗的指征，另一组用FFR指导介入治疗，将FFR<0.8作为介入治疗的指征，结果IVUS 组介入治疗的比例显着高于FFR 组，且随访1年，两组间主要心血管不良事件发生率比较差异无统计学意义。本研究同样应用IVUS和FFR来评价是否对冠状动脉临界病变进行介入治疗，并设立对照组，观察随访6个月，结果显示IVUS干预组和FFR干预组MACE发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组MACE发生率均低于直接药物干预组，差异有统计学意义(P<0.05)。此外IVUS干预组和FFR干预组在支架植入率方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，这与Nam等[13]的研究结果不符，可能与本研究入选的病例过少有关。

综上所述，对于冠状动脉临界病变病人，应用IVUS或FFR检查指导治疗，均可使心脏不良事件的发生率明显降低，且两种方法在指导支架植入数量方面基本相同。

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(本文编辑郭怀印)

(收稿日期：2015-12-22)

中图分类号：R543R256.2

文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.09.030

文章编号：1672-1349(2016)09-1012-03