李志强，李锦玉，蒋庆渊，傅咏华，汤燕颖，马 晶，王春燕，胡春燕
专人随访管理在持续性心房颤动病人服用华法林抗凝治疗中的作用
李志强，李锦玉，蒋庆渊，傅咏华，汤燕颖，马晶，王春燕，胡春燕
上海市浦东医院(上海 201399)
摘要：目的研究专人随访管理对持续性心房颤动(房颤)病人服用华法林抗凝效果的影响。方法随机选取160例持续性房颤病人，按就诊顺序编号分为管理组和对照组，各80例，分别接受专人随访管理和普通随访，记录12个月中各组病人的国际标准化比值(INR)，比较两组病人华法林服用剂量和华法林抗凝治疗的达标情况，并发症发生情况。结果管理组病人服用华法林平均剂量、INR首次达标后监测次数、INR全程监测频次明显少于对照组(P<0.05)，两组间INR首次达标天数、INR达标所需监测次数、平均INR值比较差异无统计学意义。连续随访12月期间，在第1月、第3月、第4月、第7月、第9月、第11月和第12月两组病人INR达标情况比较有统计学意义(P<0.01)。管理组病人缺血性卒中、皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、血尿、消化道出血并发症的发生率显着低于对照组(P<0.05)，两组发生颅内出血和死亡的比较差异无统计学意义。结论对持续性房颤病人服用华法林专人负责的随访管理可以减少病人华法林服用剂量和INR监测频次，提高华法林抗凝效果，降低血栓栓塞和出血并发症。
关键词：房颤；缺血性脑卒中；华法林；抗凝；随访管理；国际标准化比值；出血风险
心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常之一，导致缺血性卒中和死亡的风险增加，是缺血性卒中的独立危险因素[1]。抗凝治疗是房颤病人预防缺血性卒中最重要的措施，可以减少与房颤有关的缺血性卒中和血栓事件[1-2]。华法林抗凝治疗可以使卒中发生率减少68%[3]。在目前临床证据的基础上，欧美的指南推荐在非瓣膜性房颤病人调整华法林治疗剂量来预防缺血性脑卒中[4-5]。但是，对于大部分有缺血性卒中风险的病人，许多医生仍然不愿使用华法林，部分归因于：狭窄的治疗窗，食物和药物的相互影响，频繁抽血监测国际标准化比值(INR)，出血的风险等[6]。而且，当INR值在有效的目标范围内，华法林治疗的病人才能获益。 因此华法林治疗中存在许多问题，表现在总体抗凝率比较低，长期抗凝治疗的依从性较低，抗凝强度不尽人意。因此，有必要进行持续性房颤病人服用华法林抗凝治疗的专人随访管理，研究对房颤病人华法林抗凝效果的影响。
1资料与方法
1.1研究对象
1.1.1病例选择选取2013年10月—2014年8月于上海市浦东医院心内科门诊就诊或住院的160例持续性房颤病人，男性56例(35%)，女性104例(65%)，年龄44岁～89岁(73.71岁±8.52岁)。按就诊顺序编号随机分为管理组和对照组，各80例。管理组男26例(32.5%)，女54例(67.5%)，年龄(73.54±6.67)岁；对照组男30例(37.5%)，女50例(62.5%)，年龄(73.89±8.42)岁。
1.1.2纳入标准符合中国“心房颤动：目前的认识和治疗建议2012”持续性房颤诊断标准，意识清楚、能进行正常交流，无精神疾病、交流障碍，并愿意接受随访者。所有病人给予华法林抗凝治疗前均进行房颤血栓风险CHADS2-VASc评分和抗凝治疗出血风险HAS-BLED评分，CHADS2-VASc评分≥2分，均给予华法林抗凝治疗。
1.1.3排除标准未控制的严重高血压(血压≥180/110 mmHg)、半年内有急性冠脉事件等心脏病因素、抗凝药物过敏、出血性体质、外伤倾向、近半年内有出血性脑血管事件史、严重肝肾功能不全和HAS-BLED≥5分者。
1.2方法
1.2.1教育方法两组病人采取一对一讲解为主的教育方式，内容包括房颤的病因、诱因、临床表现、治疗原则、戒烟、戒酒、低盐低脂饮食、合理休息、稳定情绪、定时服用药物及监测INR。
1.2.2档案管理每位病人均建立病例档案，在入组第3天和第10天重复测定INR，并根据INR值调整
华法林剂量，记录华法林每周平均服用剂量。用药后第4周开始记录INR值，并每月记录一次随访INR值。设定INR目标值1.8～3定义为达标，达标后INR<1.8定义为抗凝不足，INR >3.0定义为抗凝过度。观察两组病人每月华法林抗凝治疗达标情况，连续随访12月。
1.2.3随访管理专人负责对管理组病人全程干预、全方位防治，进行电话随访及门诊随访，要求对管理组病人每周都进行门诊随访或电话随访。干预内容主要包括：健康教育咨询、行为干预和生活方式指导，提示病人需注意的问题、INR监测、华法林剂量调整、有无出血、过敏等并发症，督促按时服药、定期随访。对照组病人自行管理，建议定期门诊随访，INR值不在1.8～3范围内要求来院复诊。
1.2.4观察指标观察病人外周血白细胞(WBC)、红细胞(RBC)、血小板计数(PLT)、空腹血糖(GLU)、血清肌酐(Scr)、总胆红素(TBIL)水平，记录CHADS2-VASc评分和HAS-BLED评分、服用华法林剂量、INR值、INR首次达标天数、INR监测频次、抗凝治疗达标情况、调整药物或者停药的原因(包括出血、过敏、外出等)、记录有无出血、过敏等并发症以及新发的缺血性卒中或体循环栓塞。
2结果
2.1两组病人基线资料管理组和对照组年龄、性别、体重指数(BMI)、房颤病程、高血压病、糖尿病、缺血性脑卒中、体循环栓塞、合并外周血管疾病、心功能不全、外周血(WBC、RBC、PLT)计数、血清GLU、Scr、TBIL水平、服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、β阻滞剂、血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)、利尿剂、服用地高辛者、CHADS2-VASc评分、HAS-BLED评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。
表1 两组病人基线资料比较(±s)
2.2随访结果管理组全部完成随访，对照组有2例发生脑出血后(其中死亡1例)停服华法林退出随访，余下78例病人完成随访。
2.2.1两组服用华法林剂量及INR监测情况管理组服用华法林平均剂量、INR首次达标后监测次数、INR全程监测频次明显少于对照组(P<0.05或P<0.01)，两组间INR首次达标天数、INR达标所需监测次数、平均INR值比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。
表2 两组华法林服用剂量及INR监测情况(±s)
2.2.2两组病人INR达标情况连续随访12个月期间，在第1月、第3月、第4月、第7月、第9月、第11月和第12月两组病人INR达标情况比较有统计学意义(P<0.01)。详见表3。
表3 两组INR达标情况比较(±s) 例
2.3两组并发症比较管理组缺血性卒中、皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、血尿、消化道出血并发症者发生率显着低于对照组(P<0.05)，两组发生颅内出血和死亡比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。
表4 两组并发症发生率 例(%)
3讨论
世界每年大约有1 500万人发生缺血性卒中[6]，房颤是缺血性卒中重要的危险因素，15%的缺血性卒中由房颤引起[7-8]。华法林抗凝治疗能够预防血栓栓塞事件，显着降低房颤病人缺血性脑卒中的发生率[9-10]。但是，需要严密监测凝血酶原时间/国际标准化比率(international normalized ratio，INR)。华法林抗凝治疗的疗效以INR值达到目标范围时间的百分比来衡量，INR值达到目标范围时间的百分比越高，抗凝有效率越高，血栓栓塞和大出血等临床事件发生率越低[11]。强调INR值达到目标范围时间的60%以上，如果INR达到目标范围的时间<60%，有可能完全抵消服用华法林的获益。
疾病管理是一种对慢性疾病(disease management programs，DMP)的综合预防和干预模式，由医生、护士以及疾病管理人员(包括健康教育人员)共同组成的团队，依据病人的情况制定随访管理计划、开展健康教育，指导病人执行计划并对管理效果进行评估[12]。DMP是一种可以提高治疗依从性、提高治疗效果、降低事件的途径和方法。有研究表明，医务人员对房颤病人进行健康教育、护理干预、电话回访可以提高抗凝治疗的依从性，降低血栓栓塞及抗凝治疗导致的出血并发症的发生[11，13-16]。
本研究对持续性房颤病人服用华法林抗凝治疗的专人随访管理，对病人全程干预、全方位防治，每周进行门诊随访或电话随访，健康教育咨询、行为干预和生活方式指导，提示病人需注意的问题等。结果表明，管理组服用华法林平均剂量、INR首次达标后监测次数、INR全程监测频次明显少于对照组，连续随访12月期间，两组INR达标情况比较差异有统计学意义，管理组缺血性卒中、其他动脉栓塞、皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、血尿、消化道出血并发症者发生率显着低于对照组。管理组发生颅内出血和死亡亦低于对照组，但差异无统计学意义，考虑可能与研究病例数有限，随访时间不是足够长有关，这也是本研究的局限性所在。
对持续性房颤病人服用华法林专人负责的随访管理，可以减少病人华法林服用剂量和INR监测频次，提高华法林抗凝效果，降低血栓栓塞和出血并发症。
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(本文编辑王雅洁)
The Influence of Follow-up Management with Special Messenger on the Treatment of Warfarin Anticoagulation in Patients with Permanent Atrial Fibrillation
Li Zhiqiang，Li Jinyu，Jiang Qingyuan，Fu Yonghua，Tang Yanying，Ma Jing，Wang Chunyan，Hu Chunyan
Shanghai Pudong Hospital，Shanghai 201399，China
Abstract：Objective To evaluate the influence of follow-up management with special messenger on the treatment of warfarin anticoagulation in patients with permanent atrial fibrillation.MethodsOne hundred and sixty patients with permanent atrial fibrillation were recruited and divided into the routine follow-up visit group (control group) and special messenger follow-up management group (manage group) randomly according to the registration order.All patients were accepted follow-up visit for 12 months.The international normalized ratio (INR)，warfarin dose，the status of INR up to the standard and the complications of each patient were recorded.Results The average warfarin dose，the detection frequency after INR up to the standard for the first time and the detection frequency of INR in the whole course in the manage group patients were significantly lower than the control group(P<0.05)The day and the detection frequency of INR up to the standard for the first time，the average INR value were not different statistically between the two groups (P>0.05).The status of INR up to the standard in the first month，the third month，the fourth month，the seventh month，the nineth month，the eleventh month and twelfth month were significantly different between the two groups during the 12 months follow-up visit(P<0.01).The incidence of complications of ischemic stroke，other arterial embolism，mucocutaneous hemorrhage，gingival hemorrhage，rhinorrhagia，haematuria and gastrointestinal hemorrhage in the manage group patients were significantly lower than the control group patients(P<0.05).ConclusionThe follow-up management with special messenger for the treatment of warfarin anticoagulation in patients with permanent atrial fibrillation could decrease the warfarin dose and the detection frequency of INR，improve the anticoagulant effect，reduce the complication of thromboembolism and hemorrhage.
Key words：atrial fibrillation；ischemic stroke；warfarin；anticoagulation；follow-up management；international normalized ratio；hemorrhage
基金项目：上海市浦东新区卫生和计划生育委员会重点专科项目(No.PWZz 2013-08)；上海市浦东新区卫生和计划生育委员会领先人才培养项目(No.PWRL 2014-03)
通讯作者：胡春燕，E-mail：18918790181@189.cn
中图分类号：R541.7R256.2
文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.10.003
文章编号：1672-1349(2016)10-1064-04
Corresponding Author：Hu Chunyan
(收稿日期：2016-01-14)
