樊 华，居励之，2 ，王佑华
·综述与进展·
扩张型心肌病的中医药治疗进展
樊 华1，居励之1，2，王佑华1
扩张型心肌病(DCM)病因不明，病理生理机制复杂，临床表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死。现代医学对其缺乏特效的治疗方法，中医药治疗方法有着一定的优势。现对近年来扩张型心肌病的中医药治疗进展做一综述，以期有利于该病的防治。
扩张型心肌病；中医药疗法；心脏扩大；心力衰竭；心律失常；综述
扩张型心肌病(DCM)属原发性混合型心肌病的一种[1]。国内流行病学调查发现，DCM的5年病死率为80%，而国外约为50%，美国流行病学调查发现晚期DCM患病率约为36.5/10万[2]。该病主要表现为左心室、右心室或双侧心室增大，伴有心肌肥厚，心肌收缩功能减退，伴或不伴有心力衰竭(HF)，可通过超声心动图明确诊断。临床主要表现为低射血分数值、进行性心衰、恶性心律失常、血栓栓塞、心源性休克及猝死等，并可发生于疾病发展过程中的任何阶段[3]，是导致心衰的主要病因之一。其病因尚且不清，西医提出了病毒持续感染[4]、基因突变及遗传因素[5]、自身免疫[6]等原因，但仍缺乏特效的治疗方法，而中医对该病的治疗在调整心功能、改善临床症状及提高生存率等方面有一定的优势。现将中医对扩张型心肌病治疗的研究进展综述如下。
1 病名起源
中医古籍中并没有扩张型心肌病这一病名，但根据本病临床表现及发病特点，可将其归为“心胀”、“心痹”、“喘证”、“水肿”、“胸痹”等范畴。《内经》中对“心胀”、“心痹”的一些记载，比较形象的突出了扩张型心肌病的临床特点，如《灵枢·胀论》云：“心胀者，烦心，短气，卧不安”，《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，一定程度上反映了扩张型心肌病心体扩大，临床表现心衰、心律不齐的特点。《灵枢·本脏》中“心小则安，邪弗能伤，易伤以忧， 心大则忧不能伤，易伤于邪”的描述，则与现代认为扩张型心肌病由病毒性心肌炎发展而来有吻合之处。后世张仲景在前人的基础上提出了“心水”、“支饮”之说，《金匮要略·五脏水》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”，“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作”，也与扩张型心肌病引起典型的心衰症状体征多有相符，并论述了心水以“虚”为本的病机特点。
2 病因病机
虽然中医没有对DCM的专门记载，但一些与临床症状相似的记述为现代临床治疗提供了理论基础。《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。指出本病与瘀血痹阻，心脉不通的内在联系。《金匮要略》曰：“心下坚，大如磐，边如旋杯，水饮所作”。说明水湿痰饮是本病另一重要病理产物和继发性致病因素。明·刘纯在《伤寒治例》中云：“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也”。明确地阐述了阳气虚为基本病机。《医门法律·中寒门》曰：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之”，指出病人素体阳虚，心阳不振或心气不足，寒邪乘虚而入，凝于胸中，故而胸痹心痛。总的来说，扩张型心肌病的致病核心在于心之阳气不足，“邪之所凑，其气必虚”， 五脏气虚，无力推动血行，而使瘀血积聚；水饮不化，而致痰湿停留，继而使心体胀大。故其主要的病机为本虚标实。
现代医家在总结归纳前人观点的基础上，也提出了自己的观点。如：张琪教授认为[7]，心胀病的发病以先天禀赋不足为其先决条件和根本原因。邪毒久蕴，致气阴亏虚，或阳气虚衰，心脉痹阻，血运不畅，心体胀大，久则血不利而为水，血瘀水停，发为本病。任继学教授[8]提出肝主藏血，借疏泄之力以行血。认为扩张型心肌病始于心肺，虽然以心为主，但日久累及肝、脾、肾，最后导致虚实夹杂的复杂证候，终将走向阴竭阳脱乃至死亡[8]。严世芸教授提出气虚血瘀为扩张型心肌病慢性心力衰竭的病机；心肾阳虚为心源性水肿的病机，故治疗该病时，尤注重益气化瘀、温阳利水[9]。李德新教授认为：“心阳不足，母病及子，心脾两虚”是扩张型心肌病的主要病机，瘀血、痰湿为扩张型心肌病的病理基础[10]。王仁平[11]认为扩张型心肌病是由于人体正气不足、邪毒侵心引起机体免疫功能异常所致，首次提出了毒邪也是引起心气亏虚的原因之一，并提出了“正气免疫学说”。 另外，对于本虚表实的理解，罗陆一教授认为其病位在心，与肺、脾、肾相关，肺气不足，治节失司，心血运行不畅，血行瘀滞； 脾气虚弱，气血乏源，心脉失养； 肾阳虚衰，不能治水，水饮上凌心肺，发为本病[12]。郭维琴教授认为心气虚是病理基础，血瘀是中心病理环节，痰饮和水湿是主要病理产物[13]。
3 辨证论治
目前国内中医对于扩张型心肌病的辨证分型尚不统一，根据古籍与现代医家对本病病因病机的认识，阎玲等[14]从气血阴阳出发，以温通心阳、活血利水为治疗大法，将DCM分为气阴两虚型，主方生脉散加减；气血两虚型，主方保元汤合归脾汤加减；气虚血瘀型，保元汤合血府逐瘀汤加减；阳虚水泛，主方真武汤；病至后期出现心阳衰竭证：治法为急救回阳、大补元气，方药用四逆加人参汤加味，亦可用生脉注射液或参麦注射液。宫进亮等[15]根据长期观察，按累及脏腑将扩张型心肌病分为 3 个基本证型，心肺气虚型，保元汤合春泽汤加减；心肾阳虚型，真武汤合四逆汤加减；气阴两虚型，生脉散合百合知母汤加减。另外根据病情进展，也可将DCM分为早期阶段及治疗后恢复阶段，多为气虚血瘀证，治以补气活血；若气损及阴，或邪毒耗伤阴液，可表现为气阴两虚夹瘀证，治以气阴双补、活血化瘀，可予生脉散、桃红四物汤等；DCM发展到心衰阶段时，多出现气虚血瘀水停证，治宜补气利水、活血化瘀，可加用五苓散利气行水。DCM发展到心衰失代偿期，多属阳虚血瘀水停证，治以温阳利水、活血化瘀，可选真武汤温阳利水。DCM发展到终末阶段，多出现阴竭阳脱证，治以回阳救逆，可加用参附龙牡救逆汤、独参汤。
4 中医治疗
4.1 经方治疗 刘海峰等[16]对炙甘草汤加味治疗DCM疗效及安全性的Meta分析显示，常规西医治疗联用炙甘草汤加味临床疗效优于常规治疗对照，并显着提高左室射血分数(LVEF)，降低左室舒张末期内径，改善心脏NYHA分级，缩小心胸比，增加6 min步行距离，改善左室质量指数，缓解心肌纤维化程度。余希文等[17]给予病人茯苓杏仁甘草汤加味联合常规药物治疗，结果对心功能、中医证候、心脏左室射血分数等方面有明显改善，提示茯苓杏仁甘草汤能改善临床疗效。高玉婷[18]在常规西药基础上服用苓桂术甘汤加味治疗，结果治疗后，病人左室射血分数、每搏输出量、心脏指数及心输出量等心功能各项指标显着改善，且不良反应发生率明显降低。提示苓桂术甘汤加味治疗DCM效果肯定，安全性高。
另外，也有很多学者针对古籍中的常用方进行研究，如龚玲英等[19]用西药联合生脉散治疗，其有效率及远期疗效、生存质量均优于单独使用西药；尤琼敏[20]运用补阳还五汤随症加减，可缓解DCM症状、改善心功能；常快乐[21]在西医常规治疗基础上加用中药四妙勇安汤加味，可提高临床疗效，降低病死率，改善病人生存质量及远期疗效。
4.2 中成药治疗 刘俞伶[22]对DCM室性早搏病人予稳心颗粒合美托洛尔，结果总有效率为93.55%，提示稳心颗粒联合美托洛尔治疗，能够有效改善DCM室性早搏病人的临床症状，促进病人痊愈。吴艳婷等[23]给病人服用比索洛尔片和芪苈强心胶囊，结果治疗后LVEF、6 min步行指标、脑钠肽(BNP)及水平明显改善，不良反应小，提示芪苈强心胶囊联合比索洛尔片可明显改善病人心功能，有利于延长生命、改善预后。陈杭[24]对DCM心力衰竭病人予麝香保心丸治疗，结果病人QT离散度(QTcd)明显减少，提示麝香保心丸可以明显降低DCM心力衰竭病人的QTcd。王秋林等[25]予DCM-CHF病人益心舒胶囊治疗，3月后，病人6 min步行距离及生活质量评分明显改善，且因心衰而住院的比率降低。谢东阳等[26]予DCM心力衰竭病人口服芪参益气滴丸，6个月后，病人死亡率、血浆BNP水平、左室舒张末径、LVEF改善显着，提示芪参益气滴丸能很好地改善心功能。顾方方等[27]予DCM病人倍他乐克联合参松养心胶囊治疗，8周后，Tpe间期、Tpe离散度较治疗前明显下降，提示参松养心胶囊与倍他乐克联用能缩短DCM病人Tpe，改善其预后。
另外，一些学者对于自己医院自制的成药也进行了相关研究，如邓斌等[28]使用强心冲剂治疗DCM，治疗后检测血清心肌纤维化指标型前胶原、透明质酸、层粘连蛋白水平有明显改善，提示其有改善心肌纤维化的作用；王仁平等[29]应用心肌活力颗粒治疗，发现它能明显改善气虚血瘀型DCM病人心功能及临床症状、体征，且无明显毒副作用； 牛天福等[30-31]用心血安冲剂、八味通络颗粒等联合西药治疗，均能提高心脏功能，缓解症状，明显改善中医证候，提高病人生活质量，预防猝死的发生。
4.3 自拟方治疗 现代各医家学者立足于DCM本虚表实的病机，并结合自己多年的临床经验，提出了各自的经验处方，并在临床进行印证。如李平端[32]口服自拟益气温阳汤 (人参、制附子、黄芪、丹参、当归、茯苓、琥珀等 )治疗，总有效率 90%。薛军民等[33]使用自拟稳心汤治疗(人参、黄芪、丹参、当归、茯苓、麦冬、五味子、泽泻、桂枝、桃仁、红花、川芎、土鳖虫，甘松等)，结果病人临床症状，利尿剂、洋地黄类制剂使用量，左心室舒张末期内径和缩小率，以及再入院率均明显下降，提示自拟稳心汤可减少西药毒副作用，降低再住院率。阎谊[34]对DCM阳虚水泛型病人予自拟苓泻强心汤(党参、熟附子、黄芪、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、葶苈子、白芍、白术、水蛭)，发现其能改善病人临床症状，提高运动耐量，改善心功能。陆庆等[35]予自拟芪附养心汤(党参、附片、黄芪、丹参、云茯苓、泽泻、桂枝、葶苈子、薏米仁、炙甘草、川芎、泽兰，降香)，发现其总有效率高，LVEF、左室舒张和收缩末期内径以及左房内径均明显改善。 曾垂义等[36]给DCM病人服用抗纤益心方治疗(党参、黄芪、白术、丹参、茯苓、川芎、赤芍、益母草、泽兰、柴胡、升麻、桔梗等)，6个月后观察，比西医治疗更好的维持病人血压，提示抗纤益心方能稳定DCM病人血压，为β阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂的应用提供了依据。
4.4 注射剂 目前临床对注射剂的应用较为广泛，且多收到了较好的疗效。故很多学者对注射剂进行相关调查研究，来探讨其作用机制和疗效。如刘辉等[37]应用参附注射液联合磷酸肌酸钠，可显着提高病人心脏功能，改善生活质量。李金等[38]对生脉注射液治疗DCM的疗效进行Meta分析，分析结果表明在常规治疗的基础上，联用生脉注射液的治疗组临床疗效优于常规对照组，并可以改善LVEF。陈克壤等[39]用参麦注射液联合左西孟旦治疗DCM难治性心力衰竭病人，可明显提高总有效率、6分钟步行距离、BNP水平、心脏排血指数和射血分数。朱浩等[40]用黄芪注射液对DCM病人进行治疗，发现可显着提高有效率，增加射血分数，缩小左心室舒张末期内径。王剑峰等[41]使用丹红注射液治疗DCM病人，可明显降低心钠素和肾上腺髓质素水平。提示丹红注射液可能成为DCM的一项辅助治疗，它对DCM的病理作用可能通过减低心钠素和肾上腺髓质素水平实现。叶兴文等[42]用银杏叶注射液对DCM伴心力衰竭病人进行治疗，半年后，病人心功能、左心室舒张和收缩末期内径、LVEF水平明显改善。提示卡维地洛联合银杏叶注射液治疗可明显改善DCM的心室重构、心功能，提高病人的生活质量。
5 动物实验
近年来，中药动物实验研究也逐渐增多，很多学者根据中药治疗后动物的病理生理改变，来探究中医疗效的作用机制。高鸿山等[43]将DCM模型大鼠分为真武胶囊组、贝那普利组、联合组及模型对照组，8周后，药物组的左心室收缩和舒张末期内径、LVEF、大鼠心肌胶原含量及心肌细胞凋亡指数有明显改善；镜下观察，联合组大鼠心肌纤维排列整齐，纤维结缔组织增生改善明显，且优于其他药物组，提示真武胶囊联合贝那普利能明显缩小大鼠扩大的心脏，提高射血分数，减少心肌胶原含量，抑制心肌细胞凋亡，改善心肌重构。张焕鑫等[44]对DCM模型的SD大鼠进行生脉保元汤灌胃，治疗4周后，可见大鼠LVEF、左心室收缩末期压、左室舒张末期内径、AngⅡ、BNP及死亡率、组织病理学表现明显改善，说明生脉保元汤可显着改善DCM大鼠的心功能、降低死亡率，其机制可能与抑制RAAS系统激活有关。沈启明等[45]将DCM心衰大鼠模型分为正常组、模型组、厄贝沙坦组，心复力颗粒低、中、高剂量组，连续灌胃4周后发现，心复力颗粒高剂量组和厄贝沙坦组Bcl-2/Bax比值显着升高，提示心复力颗粒能明显减轻DCM心衰大鼠心肌细胞凋亡，逆转心脏重构的发生、发展，其机制可能与调控Bcl-2、 Bax 蛋白表达有关。
6 结 语
扩张型心肌病作为原发性心肌病的一种，病因尚不明确，病理生理机制复杂，现代医学对其缺乏特效的治疗方法。西医常规治疗以对症治疗、控制心律失常和心衰，纠正心室重构为主，但其远期疗效有限。目前一些新型治疗手段正在兴起，如基因治疗和干细胞移植等，但因其尚不成熟且经济花费较大，还未得到普及。众多研究表明，中医以其独特的辨证论治个体化治疗方法，根据病人的不同症状体征，加减化裁，不仅明显缓解 临床症状、减少西药毒副作用，还可以从细胞和分子水平改善心肌异常、逆转心肌纤维化，在降低病死率、提高生活质量、改善预后等方面取得了较好的疗效。
但中医的治疗研究也有一定局限性，如目前DCM中医未明确与之相对应的病名，医史文献也没有对它病理机制的特定论述，且到现在为止一直缺乏标准化的病名、分型、用药，使行之有效的中医药诊疗方法难以推广；现代中医药临床研究中，临床样本量较少，缺乏长期的追踪研究，且科研设计也有很多不严谨之处，故统计结果也可能有一定偏差。另外，目前总体上扩心病的动物模型研究滞后，虽然有学者用大鼠模型进行相关研究，但由于病症的复杂性，与之相符的模型研究较困难，故目前动物研究较少，且中药的特点是多环节多靶点，单一的分子研究有时并不能完全解释中医药作用机制。
因此，亟须在临床进行大样本、多中心的临床研究，逐步形成系统的、规范的中医药临床标准。基础研究方面，应着眼于中药多靶点和作用途径的研究实验，引进现代医学科学研究技术方法，更好阐释中医药作用机制。中医与西医在治疗方面可以互补，只有中西医并重，扬长避短，才能取得更好的疗效，进一步提高病人的生活质量及存活率，最终攻克DCM这一难题。
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(本文编辑王雅洁)
国家中医药行业科研专项基金项目(No．201007003-4)；国家中医临床研究基地业务建设科研专项(No．JDZX2012114)；上海市科研计划项目(No．15401902500)；国家科技支撑计划课题(No．2012BAI41B05)
1．上海中医药大学附属龙华医院(上海 200032)；2．上海市徐汇区天平社区卫生服务中心
王佑华，E-mail：doctorwyh@163.com
R542.2 R256.2
A
10.3969/j.issn.1672-1349.2017.09.010
1672-1349(2017)09-1051-04
2017-01-03)
引用信息：樊华，居励之，王佑华.扩张型心肌病的中医药治疗进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(9)：1051-1054.
