五苓散联合补阳还五汤对创伤性脑水肿病人脑部供血的影响
林彬
目的观察五苓散联合补阳还五汤对创伤性脑水肿病人脑部供血及预后的影响。方法选取2013年9月—2015年9月在我院住院治疗的创伤性脑水肿病人40例，按入院前后顺序随机分为试验组与对照组，各20例。组使用西医保守治疗，以20%甘露行脱水。试验组在对照组基础上，选用五苓散联合补阳还五汤治疗，以10 d为1个疗程，3个疗程后检测并比较病人治疗前后左右大脑前动脉(ACA)、中动脉(MCA)、后动脉(PCA)的平均血流速度(Vm)、阻力指数(RI)及临床功能评分(KPS)。结果治疗后，两组病人各动脉Vm均较治疗前有所提高，RI均较治疗前有所降低(P<0.05)；且治疗后试验组较对照组Vm提高及RI降低得更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组治疗后临床功能评分明显好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论五苓散联合补阳还五汤可明显降低创伤性脑水肿病人的脑血流阻力，改善病人脑部供血，从而减轻脑水肿引起的脑损害，改善病人的预后。
创伤性脑水肿；五苓散；补阳还五汤；颅脑血流动力学
颅脑损伤是威胁人类健康的一大疾病，而创伤性脑水肿是颅脑外伤后常见的原发性或继发性病变，姚宏伟等[1]研究显示脑水肿引起脑皮质及皮质下区脑的氧代谢改变及血流减少，引起大脑局部缺血缺氧而致脑损害发生。若及时控制脑水肿，改善脑部血流状况，可阻止病情进展，促进早期康复治疗，可显着降低颅脑外伤病人的病死率及致残率[2]，且对病人预后有决定性作用。
创伤性脑水肿动物，实验及临床研究对脑水肿治疗均共同认为应使用脱水剂。大量、长期脱水剂使用易致病人出现水、电解质紊乱，有研究表示大剂量甘露醇加重局部脑水肿，使颅内压进一步升高，病情恶化，甚至急性肾衰竭死亡[3]。中医药治疗本病具有长期、有效、毒副作用较小，且病人易接受等优点，可促进病人脑水肿消退和改善预后。中医认为颅脑创伤性脑水肿的病理特点是以血瘀为本、水饮邪实为标，治疗以活血、利水。
补阳还五汤具有补气活血之效，有活血而不伤血特点，改善病人病灶区周围血液循环，提高脑部供血，从而减轻脑损害[4]。有研究发现，五苓散对脑水肿及脑积水具有利水降压作用，且在减轻水液潴留同时，还能改善病人整体内环境，使失衡的脏腑功能重新恢复平衡[5]。本研究以“活血利水”为法，选用五苓散联合补阳还五汤为基础方加减治疗创伤性脑水肿，以观察其对病人脑部供血及预后的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年9月—2015年9月在我院住院治疗的创伤性脑水肿病人40例，根据病人临床表现、体征及影像学检查等资料，所选病人均符合《神经外科学》有关创伤性脑水肿的诊断标准[6]，且有使用脱水剂的治疗指征。按入院前后顺序随机分为试验组与对照组，各20例。试验组男12例，女8例，年龄15岁～73岁(34.5岁±5.2岁)；对照组男11例，女9例，年龄13岁～75岁(35.3岁±4.7岁)。所有病人脑水肿均由颅脑外伤引起，均有颅内高压症状，呕吐、头痛、意识障碍等表现，且无明确使用甘露醇或中药禁忌证。两组病人性别比例、年龄及临床表现、颅脑影像学检查比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有病人或家属均同意参与本研究并签署知情同意书，所有病人均能积极配合。
1.2 方法 对照组采用西医保守治疗，以20%甘露醇进行脱水治疗。试验组在对照组基础上，以“活血利水”为法，选用五苓散联合补阳还五汤为基础方加减组方：泽泻15 g，茯苓15 g，猪苓10 g，桂枝10 g，白术12 g，黄芪15 g，当归15 g，赤芍12 g，川芎10 g，红花10 g，桃仁15 g。水煎服，每日1剂(若病人未能进食，可予鼻饲)，连服10 d作为1个疗程，共治疗3个疗程。
1.3 观察指标及预后判断 所有病人于治疗前后采用颅多普勒超声(TCD)检查，经颞窗分别检测左右大脑前动脉(ACA)、中动脉(MCA)、后动脉(PCA)的平均血流速度(Vm)与阻力指数(RI)。所用的四通道经颅多普勒血流分析仪，探查频率使用2 MHz，采样容积50 mm3～70 mm3，深度为10 mm～15 mm，声速与血流方向夹角小于60°。记录并分析比较两组病人治疗前后探查结果。
根据病人治疗后神经功能、临床症状及机能状态进行临床功能评分(KPS)以判断预后，分为改善：病人KPS评分>80分，临床症状及神经系统功能均明显改善，属于非常依赖型；稳定：60分 2.1 两组病人治疗前后脑部供血情况比较 两组病人治疗前ACA、MCA、PCA的Vm及RI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经相应治疗后，两组病人各动脉Vm均较治疗前有所提高，RI均较治疗前有所降低(P<0.05)；且试验组较对照组Vm提高及RI降低更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组以PCA的Vm改善明显(P<0.01)；ACA、PCA的RI降低明显(P<0.01)。详见表1、表2。 表1 两组各动脉Vm比较(±s) cm/s 表2 两组各动脉RI比较(±s) 2.2 两组病人治疗后KPS评分比较 治疗后，试验组16例(80.0%)改善，3例(15.0%)稳定，1例出现恶化。试验组KPS评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明试验组预后明显优于对照组。详见表3。 创伤性脑水肿是指颅脑受到外伤后，过多液体积聚在脑组织细胞外间隙和/或细胞内，导致脑容积增加的一种病理状态，是颅脑外伤后常见的原发性或继发性病变[7]。颅脑损伤后，局部脑血管发生痉挛或麻痹，引起脑微循环障碍及静脉压力增高，脑部缺血、缺氧导致脑细胞代谢障碍，继发脑水肿[8]。由于血脑屏障破坏及毛细血管通透性增高，脑水肿不断加重，机体不能代偿，引起颅内压升高[9]。在此过程中产生大量的氧自由基、神经兴奋性氨基酸及脂质过氧化物，导致神经细胞凋亡，从而造成严重继发性脑损害，出现神经功能缺失等症状[10]。脑水肿若不能及时发现及治疗，则进行性发展形成脑疝，严重者可导致中枢衰竭而死亡[11]。 韦武亭等[12]在小鼠创伤性脑损伤中，发现脑组织含水量24 h达到最高水平，持续至72 h，且表明神经细胞凋亡与脑水肿存在正相关性，而神经细胞凋亡在颅脑损伤后继发性脑损害中起主导作用。石艺华等[13]在动物实验中经血流量及磁共振波谱检测证实，脑积水可引起脑皮质和皮质下区脑血流减少和氧代谢改变，揭示脑积水导致脑部缺血缺氧是脑损害的重要途径。范小璇等[14]在小儿脑积水治疗中，发现脑积水患儿的脑动脉平均血流量明显低于正常儿童，脑动脉血管阻力指数明显高于正常儿童，说明脑积水可导致脑血流减少，而脑内血流变化可反映脑积水导致脑损害的程度。 近年来，现代医家重视个体特异性，采用中西医结合辨证论治疗，对促进病人脑水肿消退、改善预后具有一定疗效[15]。本研究在西医常规治疗基础上寻求有效的中医治疗。脑水肿在中医中属“饮”证，而中医学认为利水祛湿法是治疗脑水肿的重要法则[16]。吕冰等[17]提出“瘀”是脑水肿出现的关键点，其在常规治疗重型顿脑损伤病人的临床研究中，配以使用活血化瘀类药物，发现治疗组中颅内压增高持续时间明显短于对照组，且血液流变学指标明显优于对照组。 本研究以“活血利水”为法则，选用温阳化气利水的“五苓散”及补气活血通络的“补阳还五汤”作为基础方治疗创伤性脑水肿，以达到活血利水的目的。方中五苓散之泽泻、茯苓、猪苓、白术具有良好的利水渗湿作用，而桂枝温阳化气。有研究表明，五苓散在脑水肿治疗中不仅具有利水作用，而且能调节水及电解质，减轻其他脱水剂对电解质的影响[18]。补阳还五汤中黄芪补气升阳以行血，黄芪可抑制脑出血灶周围神经元凋亡及减轻脑水肿[19]。红花、桃仁破血化瘀，赤芍、当归补血活血，川芎化瘀开窍，引药以达巅顶，全方共奏补气活血通络等功效，由于虫类药地龙带有腥臭气味，而部分脑水肿病人本已有呕吐症状，加入地龙恐加重病人呕吐，故方中去除地龙。 目前TCD监测病人颅内血流动力学参数，间接反映脑灌注压及脑血管功能状态，是反映脑血管内血流动力学的有效手段[20]， Vm表示脑血管平均血流变化，RI主要反映脑血管阻力变化。本研究选用TCD检测所选病人ACA、MCA、PCA的Vm与RI，以观察所用方剂对创伤性脑水肿血流的影响，根据病人治疗后神经功能、临床症状及机能状态进行KPS评分以判断预后。经3个疗程治疗后，发现试验组病人ACA、MCA、PCA的Vm比对照组提高，RI比对照组降低，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；试验组治疗后KPS评分也明显优于对照组(P<0.05)。说明五苓散联合补阳还五汤可明显降低创伤性脑水肿病人的脑血流阻力，改善病人脑部供血，从而减轻脑水肿引起的脑损害，改善病人预后。范小璇等[14]运用培元化瘀方加减治疗小儿脑积水，发现治疗后患儿的大脑后动脉平均血流量明显增加，大脑动脉血管阻力指数明显降低，说明培元化瘀方也能改善脑积水患儿的大脑供血，减轻脑损害。与本研究结果相类似。 [1] 姚宏伟，周海云，陈轩，等.早期高压氧治疗对微创血肿清除后脑出血患者脑水肿及神经功能的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2013，35(1)：48-50. 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(本文编辑薛妮) Effect of Wuling Powder and Buyang Huanwu Decoction on Cerebral Blood Flow in Patients with Traumatic Brain Edema Lin Bin Xinjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Urumqi 830000，Xinjiang，China ObjectiveTo observe the influence of Wuling power (WLP) and Buyang Huanwu decoction (BYD) on the cerebral blood flow and prognosis in patients with traumatic brain edema.MethodsForty patients with traumatic brain edema from September 2013 to September 2015 were randomly divided into two groups:control group (n=20) treated with routine treatment，and treatment group (n=20) treated with WLP and BYD in the basis of routine treatment for 3 courses of treatment，10 days as a course of treatment.The mean velocity (Vm)， and resistent index (RI) of anterior cerebral artery (ACA)，middle cerebral artery (MCA) and posterior cerebral artery (PCA)，and karnofsky performance status (KPS) were observed.ResultsAfter treatment，the Vm of ACA，MCA and PCA in two groups was higher than that before treatment，which was higher in treatment group than that in control group (P<0.05).The RI of ACA，MCA and PCA in two groups was lower than that before treatment，which was lower in treatment group than that in control group (P<0.05).The KPS score in treatment group was better than that in control group (P<0.05).ConclusionWLP and BYD can significantly reduce the cerebral blood flow resistance and improve the brain blood supply，alleviate the damage of brain edema，and improve the prognosis in patients with traumatic brain edema. traumatic brain edema；Wuling power；Buyang Huanwu decoction；cerebral hemodynamics 新疆维吾尔自治区中医医院(乌鲁木齐 830000)，E-mail：linbin208@163.com 信息：林彬.五苓散联合补阳还五汤对创伤性脑水肿病人脑部供血的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(17)：2104-2106. R742 R289.5 ：Adoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.17.005 ：1672-1349(2017)17-2104-03 2016-09-18)
2 结 果
3 讨 论
