中青年脑卒中的发病因素及中西医治疗研究进展

中青年脑卒中的发病因素及中西医治疗研究进展

杨志新

脑卒中，又称中风或脑血管意外，是一组不论年龄大小，以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病，包括脑出血、蛛网膜下脑出血及脑梗死。就近年来，中青年病人脑卒中的致病因素及中西医治疗做一综述。

中青年脑卒中；致病因素；中西医治疗

众所周知，脑卒中(Stoke)系一种威胁人类健康的疾病，其患病率和病死率高。近年来临床发现，中青年者罹患脑卒中日益增多，已经成为全球性公共健康问题。有研究报道称，国内≤45岁的脑卒中占全部脑卒中的9.8%，男性居多占72.7%，以缺血性脑卒中为主[1]。其发病因素主要有高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症以及吸烟饮酒等。

1 致病因素

1.1 高血压 无论收缩压和(或)舒张压或平均动脉压增高，多会增加脑卒中的患病率，是脑卒中的重要独立性危险因素，其危险因素主要是家族遗传史、吸烟、饮酒、肥胖、高度压力等。高血压能引发血流动力学的改变：①加速病人动脉粥样硬化的产生，引起血管壁增厚，管腔狭窄；②血管内膜缺血受损后通透性增高，血浆蛋白渗入内膜下，并在内皮细胞下凝固，引起细小动脉狭窄、甚至闭塞；③血液中的有形成分易在血管病变处附着，继而产生附壁血栓；④诱发脑部中小动脉瘤在高压的作用下破裂出血。有学者发现[2]，心磷脂抗体通过免疫炎性反应可导致血管内皮的损伤、促发血小板的黏附聚集、体内凝血活性的增加，从而加速病人动脉的硬化、促进血液高凝等，当病人二者共存时将会大大增加脑卒中的风险性。

1.2 高血脂 胆固醇和胆固醇脂是构成动脉粥样斑块的主要成分，其能导致血管壁粗糙、弹性减退，血液黏度增高，血小板黏附增强。王云霞等[3]经研究后发现，相较于老年性缺血性脑卒中病人，中青年脑卒中病人的脂代谢紊乱更明显。系统性分析结果显示，合并高脂血症的中青年，其发生脑卒中的概率为无高脂血症中青年的4.68倍。唐跃东等[4]认为，40岁以下缺血性脑卒中的病人容易造成脑卒中的重要原因则是因为病人体内高密度脂蛋白胆固醇水平及机体抗动脉硬化的能力明显下降，血栓极易形成。

1.3 糖尿病 糖尿病是脑血管病的主要危险因素之一，其机制主要有：①高血糖促进血液呈高凝状态，易致广泛性血管(微小血管尤甚)的病变，从而加速动脉硬化；②脑血管弥漫性改变，动脉弹性降低，同时血浆黏稠度的改变及纤维蛋白原的增加，均导致脑血流灌注减少[5]；③高胰岛素血症易发生血脂异常，一方面能引起血管内皮细胞受损，血小板黏附于血管壁形成血栓；另一方面则是因为胆固醇-低密度脂蛋白对大动脉粥样硬化的双重加速效应等[6-7]。

1.4 心脏病 各种心脏病如先天性心脏病、瓣膜性心脏病、心房纤颤、心房黏液瘤和冠心病等，极易导致心排出量减少，引起脑血流量灌注不足而导致血栓形成。希腊最新大型研究显示[8]，心源性栓塞占18.2%，其危险因素主要是先天性心脏病占48.9%，瓣膜性心脏病占13.3%，心房颤动占11.1%。而常见的血栓来源包括卵圆孔未闭、二尖瓣脱垂、房间隔瘤和心室壁运动不能[9]。另外，据文献报道称[10]，国内一项大样本回顾性研究发现脑血管病是心脏外科手术术后的重要并发症之一(占59.58%)，其中脑栓塞占39.08%，脑血栓形成占28.74%。

1.5 高尿酸血症 尿酸水平与高血压、心血管病及糖尿病等诸多疾病相关。Sarfo等[11]通过观察性研究发现，高尿酸血症与卒中严重程度呈正相关，即尿酸浓度越高，其卒中死亡率越高。究其原因，可能与以下机制有关：①高尿酸血症容易引起血脂代谢异常，能与高血压、高血糖等危险因素相互影响，促进动脉硬化；②尿酸盐结晶沉积在血浆中，可使血液黏度增高；③尿酸盐结晶会引起机体炎症反应，从而激活血小板和凝血过程，易形成血栓[7]。

1.6 高同型半胱氨酸血症(hypohomocysteinemia，Hhcy) 近年来，越来越多的证据表明，Hhcy是亚洲青年缺血性卒中的独立危险因素[12]。其可能与氧化应激导致血管内皮细胞损伤、促进血小板聚集、影响纤溶系统等有关。目前认为引起Hhcy的原因主要有遗传因素和营养因素。Fekih-Mrissa等[13]研究发现Hhcy与亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)C677T变体呈正相关，却与MTHFR A1298C变体无显着相关性。Divyya等[14]通过对照研究证明，谷氨酸羧肽酶Ⅱ(GCPⅡ)变体可导致高同型半胱氨酸血症，可引起卒中的易感性。另外，机体体内维生素及叶酸的缺乏，高动物蛋白的饮食摄入过多亦可导致Hhcy。

1.7 吸烟饮酒 由于中青年人工作生活压力大，紧张焦躁的心态更容易使其养成吸烟、饮酒等习惯。有文献报道[6]指出吸烟青年脑卒中发生率是不吸烟者2.20倍，饮酒青年脑卒中发生率是不饮酒者2.51倍。烟草中的焦油、尼古丁及一氧化碳可导致血压增高、脂类代谢异常、同时增加血液黏稠度，促进血管动脉粥样硬化斑块的形成，增加脑血管病发生的危险性，故长期大量吸烟可使脑梗死的发病年龄提前[15]。而乙醇则直接作用于脑血管平滑肌，导致脑血管痉挛、血液高凝，引起血压升高、脑血流量减少，从而导致脑卒中的发生。另外，高血压者饮酒更易发生脑出血[16]。

2 中西医治疗

中医学将该病归为“中风”“卒中”范畴。《素问·至真要大论》中曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。《医经溯洄集·中风辨》中曰：“中风者，非外来风邪，乃本气自病也，凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜忿怒伤其气者，多有此疾。壮岁之时无有也，若肥盛则间有之，亦是形盛气衰而如此”。《景岳全书·中风》中提到：“非风一证，即时人所谓中风证也。此证多见卒倒，卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致”；“非风麻木不仁等证，因其血气不至，所以不知痛痒，盖气虚则麻，血虚则木，麻木不已则偏枯痿废，渐至日增”。《丹溪心法》中也提到：“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血，或属虚，挟火一作痰与湿，又须分气虚、血虚。半身不遂，大率多痰，在左属死血、瘀。一作少血。在右属痰、有热，并气虚”。

由上述言论可看出，卒中的发生主要是由于病人正气虚弱，加之饮食不节、情志过极、内伤积损；阴阳失调、气血逆乱，上犯于脑是其基本病机。因此，治疗上应以滋补肝肾，潜阳息风，豁痰祛瘀为主要原则。然而，单纯中医治疗有其弊端，如治疗过程太长，药味偏苦，煎煮麻烦等，绝大多数病人很难坚持。而西药疗程虽快，但禁忌证及不良反应较多，许多病人亦不能耐受。因此，越来越多的学者喜欢采取中西医结合治疗以给病人带来更大的益处。

龚道凯等[17]以改善脑微循环、营养脑细胞、控制血压血糖等常规药物治疗作为对照组，在上述基础上连用补阳还五汤作为治疗组，两者进行试验比较后发现：治疗组疗效明显优于对照组，提示补阳还五汤既能有效改善脑卒中病人的脂代谢异常，又能在一定程度上改善病人动脉粥样硬化的症状。曹国辉等[18]在治疗青年脑梗死伴Hhcy时，以控制血压、血糖、血脂、抗血小板聚集等一般治疗作为对照组，在对照组基础上加用丹红还五汤作为治疗组，结果显示：相较于对照组，治疗组能很好地改善血浆同型半胱氨酸水平，且两组用药期间均未发现明显不良反应，治疗后常规检查亦未发现异常，提示丹红还五汤是治疗青年脑梗死伴Hhcy的有效方剂。郭炜[19]在试验中，对照组给予抗凝、抗氧自由基、抗炎等常规综合治疗，治疗组在对照组基础上静脉输注血塞通与银杏叶针剂，结果显示：治疗组总有效率显着高于对照组，说明血塞通联合银杏叶针剂能更好地降低血液黏度，减轻炎症损伤，从而改善脑供血和保护脑细胞，以提高病人的生活质量。

另外，周芸等[20]治疗急性脑梗死时在抗血小板聚集、改善脑循环、降低颅内压、清除氧自由基等基础上加用苦碟子注射液，试验结果发现：苦碟子注射液能降低急性脑梗死病人血清炎症因子的含量，从而提高临床治疗效果，以达到改善病人生活质量的目的。江若霞[21]通过试验研究发现：治疗组(丹红注射液联合长春西汀)疗效显着于对照组(单纯丹红注射液)，提示丹红注射液联合长春西汀治疗急性脑梗死疗效显着。傅绍辉[22]试验发现，醒脑静注射液因具有清热解毒、开窍醒脑、化痰通瘀等功效，其与依达拉奉联合使用过程中能更有效地清除脑内氧自由基的浓度，抑制神经细胞及血管内皮细胞的氧化损伤；并能减少C反应蛋白(CRP)的浓度，从而减轻缺血后炎症对神经组织的进一步损害。

关于脑卒中恢复期方面，陈思等[23]以常规药物联合尼莫地平作为对照组，在对照组基础上连用尼莫地平注射液作为治疗组，发现：治疗组能够显着降低脑梗死恢复期病人血清高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，并能够提高血浆活性，改善凝血功能异常，对脑梗死的复发有抑制作用。毛平安等[24]在试验中，对照组给予常规药物治疗、常规物理治疗等，治疗组在对照组治疗基础上联合柴牡醒脑汤，结果显示：治疗组总有效率显着高于对照组，说明柴牡醒脑汤可以促进促进病变部位血管新生，达到侧支循环形成的目的。秦笛[25]认为脑梗死恢复期主要以虚为主，而虚可致实，实则表现为痰瘀，故在试验中以抗血小板聚集、改善微循环等常规西药治疗作为对照组，并在上述基础上加用益气祛痰涤痰汤作为治疗组，研究发现：益气祛痰涤痰汤可有效改善病人的神经功能缺损症状，提高临床疗效及病人的生活质量，不良反应少。

3 小结与展望

脑卒中近年来已呈上升趋势及年轻化倾向，严重危害着人类的生命与健康。已有报道显示，青年组病人抽烟、高血压、糖尿病和卒中所占比例均明显低于中年组，心脏病所占比例均明显高于中年组，差异有统计学意义[26]。最近，还有研究证明，饮食结构(膳食中蔬菜水果的摄入量)和慢性牙周炎等感染性疾病亦与脑卒中发病有关[27-28]。然而，中青年脑卒中病人一般预后较好，其致残、复发和死亡的概率均明显低于中老年病人[29]。

因此，若积极配合治疗，改变不良生活方式，戒烟、戒酒、合理膳食、适当体育锻炼，控制血压、血糖、血脂，可以预防和减少脑卒中的发生。目前西医仍是缺乏非常好的治疗，而中医中药虽有它的优势，例如整体观念、治病求本、副作用少等，但却疗程长、过程复杂，且缺乏相应的科学依据佐证。而中西医治疗因有“取其精华，去其糟粕”的作用而受到大家的欢迎，上述研究恰能证明这点。

另外，目前已知hs-CRP是心脑血管疾病的常规检测项目，是预测心脑血管疾病的独立危险因素，且心源性栓塞型病人hs-CRP水平最高[30-31]。但是否仍存在某些敏感性指标，甚至比hs-CRP更能预测心脑血管疾病的发生，将是我们未来研究工作的重中之重。

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信息：杨志新.中青年脑卒中的发病因素及中西医治疗研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(19)：2407-2409.

R743 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.19.012

1672-1349(2017)19-2407-03

2017-04-02)

(本文编辑 郭怀印)