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同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是活性甲硫氨酸甲基转移过程中的代谢产物，有研究发现，与正常人比较冠心病和脑卒中病人血浆同型半胱氨酸水平明显升高，高同型半胱氨酸血症是冠状动脉和颅内动脉粥样硬化发生发展的独立危险因素[1]。已发生脑梗死病人，高Hcy是否具有进一步促进主动脉硬化发生发展的作用呢？
脉搏波传导速度(pulse wave velocity，PWV)是通过测量单位时间内脉搏波在动脉系统两个点之间传导的距离获得，随着动脉僵硬度的升高而增快，认为是反映动脉僵硬度的金指标[2]。PWV测量方法诸多，临床及科研应用较多的是颈-股动脉PWV(cfPWV)、肱-踝动脉PWV(baPWV)和颈-桡动脉PWV(crPWV)，其中baPWV和crPWV包括较多的外周血管成分，而cfPWV对主动脉僵硬度评价更准确[2]。本研究以cfPWV作为主动脉僵硬度的评价指标，探讨高Hcy血症与脑梗死病人主动脉硬化的相关性。
1 资料与方法
1.1研究对象与分组连续入选2013年5月—2015年5月于我院神经内科住院治疗的脑梗死病人300例。入选标准：符合脑梗死诊断标准，均有头颅CT或MRI等影像学依据，诊断符合全国第四届脑血管病学术会议制定的各类脑血管病诊断要点；同意入选该试验。排除标准：脑出血；严重肝肾功能不全；恶性肿瘤；急性或陈旧性心肌梗死；多发性大动脉炎；存在影响cfPWV检测的心律失常者，如房颤，频发室性期前收缩、房室传导阻滞；服用叶酸、B族维生素等影响同型半胱氨酸检测结果药物的病人。入选有效病例256例，男140例，女116例，年龄71.45岁±6.00岁。根据同型半胱氨酸检测结果将入选病人分为高同型半胱氨酸组(Hcy≥15 μmol/L，148例)和同型半胱氨酸正常组(Hcy<15 μmol/L，108例)。
1.2研究方法
1.2.1一般资料及实验室数据的采集收集入选病人临床资料，包括年龄、性别、既往病史、服药史。入院后戒烟、戒酒，低蛋白饮食，于次日晨空腹(绝对禁食8 h以上)测量病人身高、体重，计算体重指数(BMI)。采集空腹静脉血，应用全自动生化仪测定总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)、血尿酸(UA)、血肌酐(Cr)、Hcy。
1.2.2cfPWV测定应用自动PWV分析仪(SphygmoCor CvMS，澳大利亚AtCor公司)测定cfPWV。病人取去枕仰卧位，静卧休息10 min后测量血压，将收缩压(SBP)与舒张压(DBP)数值输入计算机，用压力感受器选取健侧颈动脉和股动脉波动最明显部位，测量这两点间的体表距离输入计算机。PWV分析仪分别于该两处测量点获取20个可供分析的脉搏波形进行分析，根据两个脉搏波之间的距离比脉搏波传导的时间由PWV分析仪自动计算得到cfPWV值。重复测量两次，取平均值。
2 结 果
2.1两组病人临床资料比较高Hcy组UA、Hcy、SBP及cfPWV均较Hcy正常组显着升高(P<0.05)，差异有统计学意义。详见表1。
表1 两组病人临床资料比较
2.2单因素相关分析Spearman相关分析显示，所有受试者中cfPWV与Hcy、SBP呈正相关(r值分别为0.42、0.38，P<0.05)；cfPWV与年龄、TC、TG、LDL-C、FBG、Cr、UA无相关性。详见表2。
表2 cfPWV的单因素相关分析
2.3多元线性回归分析以cfPWV为因变量，Hcy、SBP、UA、高Hcy(是=1，否=0)为应变量，进行多元线性回归分析，结果显示cfPWV的独立相关因素是Hcy(β=0.15，P=0.03)和高Hcy(β=0.17，P=0.01)。详见表3。
表3 cfPWV的多元线性回归分析
3 讨 论
脑梗死病人cfPWV与高hcy独立相关，提示高hcy是脑梗死病人主动脉硬化的独立危险因素。cfPWV是测量单位时间内脉搏波从颈动脉传导至股动脉的距离，不仅可早期反映高血压、高血脂、高血糖等多种危险因素对血管的综合损伤，而且是主要心血管事件的独立预测因子，是无创评价主动脉僵硬度的重要指标[2]。Hcy是体内重要的生物活性物质，其血浆浓度的异常升高可能与叶酸及(或)维生素B12缺乏、高龄、肾功能减退等因素有关[1]。目前研究认为高同Hcy可能是脑梗死病人中风相关血栓形成的原因之一[3]，在部分不伴有颈动脉狭窄的脑梗死病人颅内动脉硬化程度与血浆Hcy升高程度呈正相关[4]。本研究结果提示高Hcy是导致主动脉僵硬度增加、主动脉硬化进展的一项重要危险因素。
主动脉硬化是主动脉内皮功能受损，进而引发脂质沉着、纤维斑块形成、血栓形成等一系列病理改变的结果，最终导致主动脉管壁增厚、管腔狭窄、弹性下降。主动脉硬化进展可引发一系列病理改变，如引起血压升高；动脉瘤形成；因血供异常造成相应供血区域病变，如影响冠状动脉、肾动脉的血液供应，从而累及心、肾等器官功能。引起主动脉硬化的原因很多，包括年龄、吸烟、胰岛素抵抗等，结合本研究结果高同型半胱氨酸是引发主动脉硬化的危险因素之一。Sen等[5]研究发现，当Hcy高于14 μmol/L时，与主动脉弓粥样硬化的进展显着相关，且是短暂脑缺血发作和脑卒中病人血管事件复发的独立危险因素。
分析原因，高Hcy引起主动脉硬化进展的确切机制目前尚不清楚，大量临床研究发现高Hcy对血管内皮细胞、血管壁结构和凝血系统均可产生毒性作用，可能与Hcy的促氧化作用有关[6-13]，目前临床研究发现Hcy是引起动脉粥样硬化的主要病理生理基础。Hcy介导氧自由基生成[6]，通过促进活性氧将巯基氧化为二硫键形式诱导机体氧化应激的发生[7]。该氧化应激作用造成血管内皮细胞膜脂质氧化降解[8]，对血管内皮细胞造成直接损伤，诱导低密度脂蛋白氧化，促进氧化型低密度脂蛋白在内皮下沉积，参与泡沫细胞形成[9]，并可刺激血管壁平滑肌细胞的增生，纤维化、钙化的发生，进而损伤血管弹力层[10]。高Hcy促进血栓烷素(TXA2)的生成[11]，促进血小板聚集和血栓形成[12]。抑制一氧化氮的产生，从而抑制一氧化氮依赖的血管舒张作用[13]。在已知和未知因素的共同作用下，Hcy促进主动脉粥样硬化的发生发展。
本研究发现，高Hcy不仅是中风相关血栓形成的病因之一，且是脑梗死病人主动脉硬化的独立危险因素。在临床工作中积极控制卒中高危病人血浆Hcy水平可预防脑卒中发生发展和预防脑梗死病人主动脉硬化进展。
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