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中医时间医学(chronomedicine)是研究人体活动随时间变化而发生周期性变化的科学，以天人相应的哲学思想和整体观作为核心理论。老年是生命活动的必经阶段，但在西方实验医学研究中涉及较少，由于老年人常同时合并有多种慢性疾患，同时存在增龄性器官功能减退，因此常常在临床研究中被作为排除标准之一。本研究将真实世界中老年住院死亡病人进行回顾性分析，寻找其时间节律，以指导临床工作者更全面地认识疾病的本质规律，审证求因，指导辨证论治。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2009年8月8日—2013年8月8日首都医科大学北京友谊医院老年医学科年龄≥60岁住院病人及住院死亡病人的病历信息。对反复多次住院的病人，选择最后一次住院或最后一次住院至死亡的信息。
1.2 方法 搜集所有住院和死亡病人的一般情况，包括姓名、性别、年龄、入院时间、入院科室等。搜集所有死亡病人的死亡医学证明，记录导致死亡的直接疾病和死亡原因。搜集所有住院病人及死亡病人的全部疾病诊断，包括主要诊断和所有次要诊断。所有诊断均采用国际标准化疾病分类编码(ICD-10)。
1.3 统计学处理 采用SPSS13.0 软件进行统计学分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 病人一般情况 北京友谊医院老年医学科有固定的保健人群8 000余人，均为45岁以上干部人群。2009年8月8日—2013年8月8日年龄≥60岁以上住院病人2 910例，其中男2 110例，女800例。共计住院5 894例次，男4 511例次，女1 383例次。均来自固定的保健人群，期间医护人员配备、治疗策略、仪器设备、诊治环境均保持稳定。60岁以上死亡病人449例，其中男352例(78.4%)，女97例(21.6%)，男女性别比为3.6∶1。导致死亡的直接原因依次为肺部感染[175例(39.0%)]、恶性肿瘤[162例(36.1%)]、心血管疾病[50例(11.1%)]、脑血管疾病[22例(4.9%)]、消化系统疾病[19例(4.2%)]、泌尿系统疾病[11例(2.5%)]及其他[10例(2.2%)]。
2.2 老年恶性肿瘤死亡及肺部感染死亡病人的二十四节气分布 按照传统的农历二十四节气，即2009年—2013年立春、雨水、惊蛰、春分、清明、谷雨、立夏、小满、芒种、夏至、小暑、大暑、立秋、处暑、白露、秋分、寒露、霜降、立冬、小雪、大雪、冬至、小寒、大寒所对应的公历日期，分析老年病人的死亡分布情况。死于肺部感染的175例病人中，26例死于二十四节气当天，而死于恶性肿瘤的162例老年病人中，只有7例死于二十四节气当天。两者比较差异有统计学意义(χ2=10.57，P=0.001)。
2.3 老年病人死亡的季节分布 按照二十四节气划分四季法，立春至谷雨为春季，立夏至大暑为夏季，立秋至霜降为秋季，立冬至大寒为冬季。各类疾病死亡季节分布可见春季和夏季肺部感染的死亡人数较高，占57.7%，夏季恶性肿瘤相关死亡人数较低。详见表1。
表1 老年病人死亡的季节分布情况 例(%)
2.4 老年病人死亡的时辰分布 将其中369例身份证信息完整同时死亡时间准确的病人，按照子午流注12经脉时间法，按照脏腑表里相对应的关系，计算所有病人的死亡时间分布情况，可见在子时至丑时，即23:00～03:00，肝经和胆经循行的时间段内，恶性肿瘤导致的死亡较少，而心脑血管病导致的死亡较多(P<0.05)。而在戌时至亥时，心包经和三焦经循行的时段，则呈相反的表现，恶性肿瘤导致的死亡较多，而心脑血管病导致的死亡较少。但因本组老年人群根本死因为急性心脑血管事件的人数较少，且死亡的影响因素众多，故还需更大样本的资料给予进一步证实。详见表2。
表2 老年病人死亡的时辰分布情况 例(%)
3 讨 论
生命现象具有周期性、节律性[1]，早在《黄帝内经·素问·宝命全形论》就提出“人以天地之气生，以四时之法成”，认为人体的生命活动随着自然界四季的变化、昼夜的更替、阴阳的消长也会产生相应的变化，呈现出与之相适应的节律性，“天人合一”，从而达到“阴平阳秘，精神乃治”的健康状态。一旦人体的正常节律受到影响，则脏腑间的平衡关系就可能出现改变，阴阳失衡，导致疾病的发生；阴阳失衡状态持续并加重，最终会阴阳离绝而死亡。“生长壮老已”是生命的基本规律，通过回顾性研究老年住院病人死亡的发生原因，寻找其潜在的规律，有助于在临床工作中准确把握阴阳、表里、寒热、虚实，正确地辨证论治，指导临床医师在疾病的早期阶段给予及时干预，以恢复机体的阴阳平衡状态，延年益寿。
二十四节气是一种反映太阳运行周期的历法，是对自然界阴阳变化规律的高度总结。 “春至夏阴消阳长，秋至冬阳消阴长”，节气当天则代表阴阳消长转化的节点[2]。既往的研究资料已经证实，节气变化时，人体生物学也会出现相应的改变[3]，节气当日死亡平均数多于非节气日死亡数，节气的阴阳转化与疾病的恶化有着非常密切关系[4]。本研究进一步将死亡相关疾病进行分层分析，发现内伤疾病与外感疾病对节气变化产生的反应存在明显不同。在节气当日死于肺部感染的老年病人明显高于死于恶性肿瘤的病人(P=0.001)，且肺部感染节气当日死亡的26例中有12例死于二十四节气春季的节点中。因此可以认为肺部感染这类外感性疾病受节气的影响更大。肺部感染为西医的称谓，在中医诊断中属于温病的范畴，又名“风温肺热病”[5]。病因病机为“风”“热”合邪犯肺。春夏季节阳气升发，且春季温暖多风，是风热病邪容易侵袭人体的季节；在节气当日，又逢阴阳消长的节点，当老年病人正气虚损时，外邪极易侵袭人体而致病。因此，在肺部感染的临床辨证论治过程中，首先在辨病因方面，不应忽视相应的节气变化对机体阴阳平衡产生的影响；其次在治疗方面，应始终考虑到温热毒邪的特点，清热解毒治疗应贯彻始终，同时由于热毒炽盛灼伤阴液，还应始终秉持温病的“顾护人体津液”的基本原则。对病因的正确认识，有助于正确地辨证施治并减少相关死亡。
恶性肿瘤属于中医“内伤”病的范畴，公认的病因病机为正虚邪实。其邪也称“癌毒”，是在人体正气亏虚或失调的基础上，通过各种内外因素激化而成；“癌毒”具有“热毒”的属性，但具体特征显然与寒邪、温邪、疫疠邪气等外感邪毒均有着本质的不同[6]，癌毒贯穿疾病的始终。
文献报道3 292例住院死亡病人，发现恶性肿瘤病人多死于夏季[7]。这与本研究所得结论相反。分析原因为研究对象不同所致，本研究资料均为60岁以上老年病人，平均死亡年龄81.4岁，70岁以上病例占92.0%[8]。而文献[7]中纳入的病人为全人群，70岁以上病例数占15.7%。可见老年恶性肿瘤死亡的特点与中青年人群存在显着不同。《素问·金匮真言论》曰：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也。日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也。合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之”，从死亡的子午流注时间推断，亥时为自然界阴阳转换过程中的“阴极”之时，老年恶性肿瘤病人的病死率也最高。林桂永等[9]以老年住院病人为研究对象，发现死亡的日节律分布高峰在下半夜和下午，上半夜最低；死亡的年节律分布以冬春季死亡最高，夏季最低。与本研究结论一致。吴鞠通曰：“阴邪自旺于阴分”。由此可以推断：中青年晚期恶性肿瘤病人的辨证分型以阴虚为主，而老年晚期恶性肿瘤病人的辨证分型则以阳虚为主，或为阴寒内盛，感受寒湿及痰饮为病属实者。
总之，把握死亡的相关节律分布，有助于更全面地认识疾病的本质规律，审证求因，指导辨证论治。
参考文献：
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[2] 李董男.《时病论》知识论证辨证思路[J].长春中医药大学学报,2016,32(2):221-224.
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[4] 陈良予.死亡与节气之间的关系[J].浙江中医杂志,1999,15(9):409.
[5] 杨效华,焦杨,姜良铎.试论肺热病的内伤基础[J].中国中医急症,1995,4(6):270-271.
[6] 何立丽,孙桂芝.孙桂芝关于恶性肿瘤病因病机“二本”学说[J].中国中医药信息杂志, 2010,17(1):88-89.
[7] 王智玉,郭燕玲,马春燕,等.3 296 例住院死亡患者死亡病因及死亡时间分析[J].医院统计,2003,7(5):68-71.
[8] 王海燕,马清,王俊雄,等.449例老年住院死亡患者的死因构成分析[J].中国预防医学杂志,2014,15(3):191-194.
[9] 林桂永,黄莉．老年住院患者死亡节律的相关分析[J]．实用心脑肺血管病杂志,2007,15(5):376-377.
