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不寐在《内经》中称“卧不安”“目不瞑”，是因为阳不入阴所引起的，以经常不能入寐为特征的一种病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入寐困难，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有时寐时醒等，严重者则整夜不能入寐[1-2]。相当于西医学中的“失眠”，多见于“神经官能症”或“自主神经功能紊乱”[3]。

引起不寐的原因多种多样，有虚有实，如心脾两虚、心神失养，阴虚火旺、阴不敛阳，痰热实火、扰动心神，皆可导致阳不入阴，引发此病，因此阴阳理论是中医对不寐认识的基础[4]。故治疗过程中要调整阴阳，补虚泻实，如《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。阴平阳秘，脏腑调和，气血充足，心神安定，则阳能入于阴。

刘爱东，医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师，吉林省中医药学会心病专业委员会主任委员，吉林省中西医结合学会第二届脑心同治专业委员会副主任委员，从事心血管临床与教学工作20余载，具有丰富的临床经验。笔者跟师学习过程中，见其治疗不寐病见解独特，特整理其经验如下，以飨同道。

1 资 料

病人，女，53岁，2017年3月22日初诊，因“失眠10余年，加重10 d”于门诊就诊，病人自述经常性失眠10余年，未系统诊治，近10 d因情绪波动后加重。现症：不寐，入睡困难，心悸而烦，时有嗳气，食欲欠佳，二便正常，舌质隐青，苔黄腻，脉弦数。查体：血压150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率100次/min，心音有力，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清。中医诊断为不寐病，方用温胆汤加减。组方：黄连5 g，清半夏10 g，竹茹15 g，茯苓20 g，枳实10 g，山栀子10 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，土鳖虫5 g，白芍20 g，紫石英15 g(先下)，生龙齿15 g(先下)。上方7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2017年3月29日二诊，病人自述睡眠稍好转，心悸、心烦减轻，时嗳气，食欲稍改善，二便可，舌脉同前，心率90次/min，根据病情变化，调整上方药物，前方去枳实，加入枳壳10 g、茯神20 g、夜交藤20 g，7剂水煎服，服法同前。2017年4月5日三诊，病人自述睡眠明显改善，时有心烦，无心悸，食欲尚可，二便正常，但病人近3 d因琐事与人争吵致情绪不稳，太息明显，伴头痛，舌质淡暗，苔薄黄腻，脉弦数。根据病情需要，调整上方药物及用量，前方去山栀子、牡丹皮、赤芍、土鳖虫、紫石英、生龙齿、夜交藤、茯苓、枳壳，调整茯神用量至25 g，加入夏枯草15 g，陈皮20 g，柴胡10 g，当归15 g，郁金20 g，石菖蒲15 g，炙甘草10 g，再投7剂以善其后。

2 讨 论

本例病人为中年女性，情志因素贯穿其疾病的始终，情志不遂，肝胆不疏，因郁生痰生热，痰热上扰心神，则出现不寐、心烦的症状。结合病人症、舌、脉，辨证为肝郁化火，痰热内扰，治以清肝泻火，清化痰热，镇心安神。方中清半夏辛温，燥湿化痰，和胃止呕，黄连苦寒，善降心火，二药合用，取小陷胸汤之义，辛开苦降，以解痰凝，调畅气机；竹茹甘而微寒，清热除烦化痰，与清半夏合用，一温一凉，化痰止呕除烦之功倍；山栀子苦寒，清热除烦，以泻肝火；紫石英、生龙齿重镇安神；痰为阴邪，随气而动，枳实降气化痰，使气行痰自消；茯苓健脾渗湿，养心宁神，以解痰邪扰心之患；“顽疾多瘀血”，病人失眠已久，舌质隐青，故加入牡丹皮、赤芍、土鳖虫清热凉血，活血化瘀；白芍酸苦微寒，养血敛阴。二诊病人自述睡眠稍好转，余症均减轻，故在原方基础上加入茯神、夜交藤以加强宁心安神之功；《药性赋》云：“宽中下气，枳壳缓而枳实速也”，枳实形小气全而性烈，枳壳形大气散而性缓，故易枳实为枳壳，以防枳实破气耗气之弊。三诊病人自述睡眠明显改善，瘀象不显，故去掉生龙齿、夜交藤、牡丹皮、赤芍等镇心安神，活血化瘀之品，调整茯神用量至25 g，加入石菖蒲15 g以芳香开窍，加强养心宁神之功；夏枯草得至阳之气而长，功善清肝泻火，半夏得至阴之气而生，二者配伍，和调肝胃，平衡阴阳而治失眠；病人情绪不畅，故加入柴胡、郁金、陈皮以疏肝解郁，当归养血和血，四药与白芍同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔；《素问·脏气法时论》曰：“肝苦急，急食甘而缓之”，故加入炙甘草以柔肝缓急，调和诸药。纵观本病例，刘爱东教授以治痰治火为主，同时不忘调理气机，兼顾治血，丝丝相扣，医道精湛，终获全功。

3 小 结

不寐是临床多发病，引起不寐的原因多种多样，有虚有实，如心脾两虚、心神失养，阴虚火旺、阴不敛阳，痰热实火、扰动心神，皆可导致阳不入阴，引发此病[4]。但其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交，其病位主要在心，与肝、脾、肾、胆、胃的气血阴阳失调有关[5-6]。《类证治裁·不寐》云：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”因此阴阳理论是中医对不寐认识的基础[7]。故治疗过程中要调整阴阳，补虚泻实，如《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”阴平阳秘，脏腑调和，气血充足，心神安定，则阳能入于阴。痰热实火是引起不寐的重要病机，而导致痰热形成的因素不外乎以下两方面：一是暴饮暴食，饮食不加节制，导致脾胃受损，宿食积滞，生痰生热，痰热互结上扰，胃气失和，引起失眠[8]。如《素问·逆调论》记载有“胃不和则卧不安”，《张氏医通·不得卧》又云：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”二是情志不畅，情绪波动起伏大，致肝胆不疏，肝气郁滞，肝郁日久极易化火，郁火生热化痰，痰火上扰心神，则心神不安，引起不寐。正如《证治要诀·不寐》云：“不寐有两种……有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐”。结合以上两方面因素，导师刘爱东教授在临床上常以温胆汤加减治疗此病，效果显着。唐容川《血证论·卧寐》有云：“肝经有痰，扰其魂而不得寐者，温胆汤加枣仁治之”，温胆汤理气化痰，和中利胆安神，胃气和降则肝气调达，胆郁得舒，痰浊得化则邪去胆清，如是则心神复宁，失眠自愈[9-10]。

《古今医统大全·不寐候》云：“痰火扰心，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣”，因此不寐的治疗，要清热化痰，调理气机，镇心或宁心安神[11]。同时强调情志在治疗过程中的重要性，服药期间要适当运动，保持情绪乐观，心情舒畅，避免情绪波动过大，方可达到治疗效果。