，， ，，志勇，

高血压性脑出血是一类因血压异常增高导致脑实质内血管破裂的临床常见自发性出血类型，有效降压治疗对于改善高血压性脑出血病人临床预后具有重要意义，但在具体急性期降压方案选择方面存在较多争议[1]。早期降压可有效缩小脑出血病人血肿体积、减少再出血风险。但部分学者报道认为短期内血压降低过多可能造成脑水肿范围扩大，不利于神经功能及存活率提高[2]。近年来国外学者报道证实对于高血压性脑出血病人尽早控制收缩压至140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下可有效控制血肿体积扩大，且远期安全性良好[3]，但国内尚缺乏针对高血压性脑出血病人降压目标值选择方面的随机对照研究。本研究以我院2014年5月—2016年5月收治发病3 h内高血压性脑出血病人共140例作为研究对象，分别设定目标值为130 mmHg～140 mmHg与160 mmHg～180 mmHg进行降压治疗，探讨不同降压目标值对发病3 h内高血压性脑出血病人神经功能损伤程度、实验室指标及远期预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2014年5月—2016年5月收治发病3 h内高血压性脑出血病人共140例，以随机数字表法分为A组和B组，每组70例。A组，男47例，女33例；年龄(64.82±4.30)岁；发病时间为(2.13±0.62)h；入院收缩压为(183.77±5.64)mmHg；合并糖尿病29例，冠心病20例，慢性阻塞性肺疾病16例。B组，男45例，女35例；年龄(64.75±4.27)岁；发病时间(2.09±0.60)h；入院收缩压(183.64±5.61)mmHg；合并糖尿病32例，冠心病21例，慢性阻塞性肺疾病13例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 符合《中国高血压防治指南2010》和《各类脑血管疾病诊断要点》(1996年)诊断标准[4-5]；经头颅CT及核磁共振(MRI)确定基底节区脑出血；发病3 h内治疗；血肿量<30 mL；格拉斯哥昏迷评分(GCS)>5分；研究方案经医院伦理委员会批准；病人家属签署知情同意书。

1.3 排除标准 血压>240 mmHg，小脑、脑干及蛛网膜下腔出血，脑动脉瘤，脑血管畸形，脑疝或深度昏迷，重度颈动脉狭窄，严重肾功能衰竭，凝血功能障碍，临床资料不全。

1.4 治疗方法 B组病人降压目标设定为130 mmHg～140 mmHg，即采用硝普钠(浙江佐力药业股份有限公司生产，国药准字H20083887，规格25 mg)50 mg加入等渗盐水50 mL 泵注，泵注速率为2 mL/h，每10 min检测血压值并调整给药速度，给药1 h内降至130 mmHg～140 mmHg；7 d内在保证降压目标值的同时改为口服药物降压；对于难以有效控制者可采用尼卡地平(江苏正大清江制药有限公司生产，国药准字H32020619，规格10 mg)30 mg加入等渗盐水20 mL泵注，泵注速率为30 μg/(kg·d)。A组降压目标设定为160 mmHg～180 mmHg，方法同B组。

1.5 观察指标 ①记录病人血肿体积扩大例数，计算百分比；于治疗后1 d复查CT进行血肿体积计算，血肿体积计算公式为血肿最大长径(cm)×宽(cm)×层厚(cm)，以血肿体积较基础值增加33%或增加12.5 mL作为扩大判定标准[6]；②神经功能损伤评价采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分，分别于治疗前及治疗后1 d、7 d时进行计算，分值越高提示神经功能损伤程度越严重[6]；③实验室指标包括肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-8(IL-8)及基质金属蛋白酶-9(MMP-9)，检测方法均采用酶联免疫吸附法，检测试剂盒由北京中杉金桥生物技术有限公司提供；④随访3个月，记录病人mRS评分，以分值0分～2分判定为预后良好[6]；⑤随访记录病人治疗后1周和3个月死亡例数，计算百分比。

2 结 果

2.1 两组血肿扩大发生率比较 B组血肿扩大发生率10.00%，低于A组的28.57%(P<0.05)。

2.2 两组手术前后NIHSS评分比较 B组治疗后1 d和1周NIHSS评分均低于A组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组手术前后NIHSS评分比较(±s) 分

2.3 两组实验室指标水平比较 两组治疗后MMP-9、IL-8及TNF-α水平均高于治疗前(P<0.05)；B组治疗后MMP-9、IL-8及TNF-α水平均低于A组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组实验室指标水平比较(±s)

2.4 两组mRS评分预后良好率比较 B组治疗后mRS评分预后良好率为47.14%，高于A组的20.00%(P<0.05)。

2.5 两组随访死亡率比较 B组随访死亡率低于A组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组随访死亡率比较 例(%)

3 讨 论

高血压是导致脑出血发生的主要原因之一，而超过80%的病人急性期可发生突发一过性血压上升，并可诱发血肿体积和周围血肿范围扩大发生，而血肿体积扩大被认为是影响脑出血病人早期神经功能的关键独立危险因素，且其发生风险与血压水平呈正相关[7]。大量临床研究证实[8]，脑出血急性期给予及时有效降压干预有助于避免血肿扩大发生，降低远期致死致残率；但过度降压在影响脑组织血流灌注，诱发缺血性损伤方面问题亦值得关注。近年来多个自发性脑出血诊治指南认为[9]，对于收缩压超过180 mmHg者可给予降压药物静脉输注，保证血压控制在160/90 mmHg水平，且收缩压低于140 mmHg安全性良好，但对于该方案是否可使病人获得更佳临床预后收益尚有待进一步证实。

血压异常升高造成血管破损处流体静压水平改变，进而引起持续性出血或二次出血发生；而由此继发血肿体积扩大可能加重脑出血病人早期神经功能损伤，影响远期预后改善[10]。已有研究显示，脑出血病人出血量每增加10%，死亡率上升可达5%～8%[11]。部分学者报道显示，血肿体积扩大多发生于脑出血发病后3 h内，故在此时间段进行有效降压干预对于避免血肿体积扩大具有重要意义[12]。本次研究结果中，B组血肿扩大发生率低于A组(P<0.05)；B组治疗后1 d和1周NIHSS评分均低于A组(P<0.05)，证实强化降压干预用于高血压性脑出血病人有助于降低血肿扩大发生风险，改善神经功能损伤程度；已有研究显示，降压治疗水平与血肿扩大、神经功能恶化及不良预后风险间存在负相关关系[13]。

本研究中，两组治疗后MMP-9、IL-8及TNF-α水平均高于治疗前(P<0.05)；B组病人治疗后MMP-9、IL-8及TNF-α水平均低于A组(P<0.05)，说明发病3 h内高血压性脑出血病人给予更高水平降压干预在下调MMP-9、IL-8及TNF-α水平方面优势明显；已有研究显示，MMP-9异常表达可导致神经元细胞外基质降解水平增加，进而加重血管源性水肿，导致血肿面积增加； IL-8和TNF-α则均在炎症反应发生进展过程中发挥着关键作用，可导致血肿周围炎性细胞异常聚集，血管通透性增加及多种炎性介质释放，诱发脑水肿及神经损伤水平加重[14-15]。B组治疗后mRS评分预后良好率高于A组(P<0.05)；B组随访死亡率低于A组(P<0.05)，提示针对高血压性脑出血病人设定降压目标值为130 mmHg～140 mmHg可有效改善临床预后，降低远期死亡风险；有无采用强化降压干预对血肿扩大和致死致残率无明显影响[16]。这可能与血肿周围水肿、严重并发症等诸多因素共同影响关系密切。本研究随访3个月后未见因强化降压导致严重不良事件，进一步显示该方案安全性与常规降压干预基本一致。

发病3 h内高血压性脑出血病人行强化降压可有效控制血肿体积，促进神经功能损伤恢复，下调炎症相关细胞因子水平，并有助于改善远期预后。但鉴于随访时间短、入选样本量少及未行颅内脑血流量检测等影响，所得结论还有待更大规模随机对照研究证实。