参松养心胶囊联合硝酸甘油治疗老年急性前壁心肌梗死伴失代偿性心力衰竭的临床研究

急性前壁心肌梗死是临床急危重症，经过溶栓、经皮冠状动脉介入(PCI)等标准化治疗后，仍有部分病人伴有失代偿性心力衰竭并发症，预后相对较差，甚至发展为心源性休克，增加死亡率[1]。现代医学治疗急性前壁心肌梗死伴失代偿性心力衰竭多以血管扩张剂(硝酸甘油)和常规正性肌力药物为主，虽能明显减轻呼吸困难等症状，但无法有效增强心功能，且不良反应较多[2]。有研究证实，参松养心胶囊治疗冠心病室性期前收缩在缓解临床症状、调节脏腑功能、提高生活质量等方面取得满意疗效，临床备受关注，但其治疗急性前壁心肌梗死伴失代偿性心力衰竭的疗效和安全可行性尚不清楚[3]。本研究探讨参松养心胶囊联合硝酸甘油静脉泵入治疗老年急性前壁心肌梗死伴失代偿性心力衰竭的临床疗效，以及对左心室功能和血流动力学的影响，旨在为临床合理用药提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年10月—2017年9月诊治的老年急性前壁心肌梗死伴失代偿性心力衰竭病人94例为研究对象，使用随机数字表法随机分为硝酸甘油组和胶囊组。硝酸甘油组47例，男26例，女21例；年龄60～79(68.57±7.65)岁；纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级：Ⅲ级30例，Ⅳ级17例；合并基础疾病：高脂血症39例，高血压21例，糖尿病18例。胶囊组47例，男24例，女23例；年龄60～78(67.91±7.47)岁；NYHA心功能分级：Ⅲ级32例，Ⅳ级15例；合并基础疾病：高脂血症41例，高血压20例，糖尿病19例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有病人均自愿签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 符合急性前壁心肌梗死伴失代偿性心力衰竭西医和中医诊断标准；经病史、超声心电图、X线、动脉血气分析和实验室检查等确诊；发病24 h内均接受急诊PCI和溶栓等标准化治疗，仍伴有失代偿性心力衰竭；年龄60～80岁，收缩压≥100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级。

1.2.2 排除标准 急性前壁心肌梗死后伴乳突肌断裂、心脏破裂等并发症；慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞和肺部感染；神经精神障碍、肿瘤或严重心律失常；低血压、血容量过低、心源性休克以及急性、慢性肾功能不全；有外科搭桥术或冠状动脉成形术等手术史；既往存在心力衰竭或心肌梗死；需要机械通气治疗；对本研究治疗药物过敏；不愿接受有创血流动力学监测。

1.3 诊断标准

1.3.1 西医诊断标准 符合《2004年美国心脏病学会/

美国心脏协会(ACC/AHA)ST段抬高急性心肌梗死治疗指南评价》及《实用内科学》中关于急性前壁心肌梗死及失代偿性心力衰竭诊断标准[4-5]。

1.3.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》中气阴两虚、心络瘀阻证相关诊断标准[6]，主症：心悸，疲乏，气短，自汗或盗汗，动则汗出；次症：面颧暗红，口干，头晕心烦；舌脉：舌质红，舌苔少，脉结代或细数无力。

1.4 研究方法

1.4.1 常规治疗 两组均给予常规治疗：监测血压、心电和血氧饱和度，连续吸氧，并应用抗血小板药物(氯吡格雷、阿司匹林)、抗凝剂(低分子肝素钙)及降脂药物(阿托伐他汀钙)治疗，并依据病人病情合理选择使用β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂(呋塞米)等药物。

1.4.2 硝酸甘油组 在上述常规治疗基础上应用硝酸甘油静脉泵入治疗，硝酸甘油(国药准字：H11020291，北京益民药业有限公司生产，规格：每支1 mg)，初始剂量5 μg/min，之后每隔3～5 min增加剂量5 μg/min，直至恢复目标血压(舒张压70 mmHg或收缩压100 mmHg)，剂量为40 μg/min，使用微量泵持续泵入72 h。治疗期间密切监测血压，并依据血压调整剂量，维持舒张压60～80 mmHg或收缩压90～120 mmHg。

1.4.3 胶囊组 在硝酸甘油组治疗基础上应用参松养心胶囊治疗，参松养心胶囊(国药准字：Z20103032，北京以岭药业有限公司生产，规格：每粒0.4 g)每次4粒，每日3次口服，持续治疗3 d。

1.5 观察指标 比较两组治疗后临床疗效。常规监护指标：包括心率、收缩压及血氧饱和度。左心室功能：应用美国惠普HP2500彩色心脏超声仪监测两组治疗前后左心室功能，包括左心室射血分数(LVEF)、左心室短轴缩短率(FS)和左心室舒张末期容积(LVEDV)。血流动力学：采用床边血流动力学监测仪检测两组治疗前后血流动力学包括肺毛细血管楔压(PCWP)、平均肺动脉压(MPAP)和中心静脉压(CVP)。两组均随访30 d，记录胃肠道反应、心血管事件等不良反应发生情况。

1.6 疗效评定标准 依据《中药新药临床研究指导原则》中相关标准[6]评定，显效：NYHA心功能分级改善≥2级，临床症状和体征基本消失；有效：NYHA心功能分级改善≥1级，临床症状和体征明显好转；无效：NYHA心功能分级、临床症状和体征无明显改善，甚至恶化。

1.7 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件进行

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后，胶囊组临床总有效率显着高于硝酸甘油组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 例(%)

注：两组总有效率比较，χ2=6.114，P=0.013

2.2 两组治疗前后心率、收缩压及血氧饱和度比较 治疗前，两组心率、收缩压及血氧饱和度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组心率、收缩压均较治疗前显着降低(P<0.05)，血氧饱和度均较治疗前显着升高(P<0.05)，且胶囊组心率、收缩压均显着低于硝酸甘油组(P<0.05)，血氧饱和度显着高于硝酸甘油组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后心率、收缩压及血氧饱和度比较(±s)

2.3 两组LVEF、FS和LVEDV比较 治疗前，两组LVEF、FS和LVEDV比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组LVEF、FS均较治疗前显着升高(P<0.05)，LVEDV均较治疗前显着降低(P<0.05)，且胶囊组LVEF、FS均显着高于硝酸甘油组(P<0.05)，LVEDV显着低于硝酸甘油组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后LVEF、FS和LVEDV比较(±s)

2.4 两组PCWP、MPAP和CVP比较 治疗前，两组PCWP、MPAP和CVP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组PCWP、MPAP和CVP均较治疗前显着降低(P<0.05)，且胶囊组PCWP、MPAP和CVP均显着低于硝酸甘油组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组PCWP、MPAP和CVP比较(±s) mmHg

2.5 两组不良反应发生情况比较 胶囊组低血压、胃肠道反应、QT间期延长、窦性心动过缓不良反应发生率均低于硝酸甘油组(P<0.05)。详见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨 论

失代偿性心力衰竭是急性前壁心肌梗死的常见并发症，主要是由于心脏功能障碍，导致心脏不能充分排出静脉回心血量，进而诱发体液潴留、疲劳、呼吸困难等临床表现[7]。急性前壁心肌梗死病人出现失代偿性心力衰竭时不仅明显增强交感神经兴奋性，提高去甲肾上腺素水平，增加心肌收缩力，同时加快心率，升高血压，明显增加心脏后负荷，进而提高心肌耗氧量，通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，有利于醛固酮合成分泌，促进水、钠潴留，增加心脏前负荷[8-9]。急性前壁心肌梗死伴失代偿性心力衰竭病人不仅处于左心室功能低下状态，同时伴有PCWP、MPAP和CVP等血流动力学指标障碍，故增强左心室功能和改善血流动力学对临床治疗本病具有重要意义[10]。

硝酸甘油是常用的血管扩张药物，可直接松弛血管平滑肌尤其是小血管平滑肌，通过静脉泵入方式治疗可发挥明显扩张静脉，同时减小外周阻力，舒张周围血管，减少心排出量和回心血量，减轻心脏负荷，降低心肌氧耗量[11]。黄鑫涛等[12]研究证实，硝酸甘油治疗急性前壁心肌梗死合并失代偿性心力衰竭，不能有效拮抗过度激活的神经内分泌系统，且减轻心脏后负荷作用相对较弱，对急性心肌梗死过程中的心室重构无明显影响，这与本研究结果一致。

根据急性前壁心肌梗死伴失代偿性心力衰竭临床症状将其归于中医学“喘证”“怔忡”“痰饮”等范畴，《素问·痹论篇》中载有：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，隘干善噫，厥气上则恐”，所描述症状与本病类似[13]。现代中医认为，本病多因饮食不节、长期劳倦内伤，风、寒、湿等外邪反复侵袭，日久则气阴两虚，继而血脉运行无力，出现血脉瘀血，瘀阻于脉络，致使心脉失养，发为本病[14]。本病病位在心，病机关键在于气阴两虚、心络瘀阻，故临床治疗中应以益气养阴、祛瘀通络为基本治疗原则[15]。

参松养心胶囊为纯中药制剂，所含麦冬养阴生津、润肺止咳；人参安神益智、补气生津；丹参清心除烦、活血祛瘀、凉血消痈；山茱萸补益肝肾、收涩固脱；桑寄生补肝肾、强筋骨；酸枣仁安神宁心、养肝敛汗；土鳖虫续筋接骨、破血逐瘀；赤芍清热凉血、散瘀止痛；黄连清热燥湿、泻火解毒；甘松开郁醒脾、理气止痛；龙骨镇心安神、固涩收敛。平肝潜阳；南五味子补肾宁心、益气生津、收敛固涩。诸药合用，具有清心安神、活血通络、益气养阴之功效[16]。相关药理研究表明，人参中多含人参皂苷活性成分，不仅降低心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶活性，还可增加儿茶酚胺释放，进而提高细胞内Na+浓度，具有正性肌力作用，还可明显强心[17]；甘松中主要含有缬草酮成分，通过结合特异蛋白对心肌细胞Na+和K+通道起作用，从而促进K+外流、抑制Na+内流，降低心肌细胞自律性，延长动作电位时间，明显阻断折返环，发挥控制心律失常作用[18]；麦冬多糖能明显改善机体耐缺氧能力，同时增加冠状动脉血流量，减少心肌细胞受损，能有效治疗心功能不全和心律失常等疾病[19]。参松养心胶囊通过调节心脏传导系统及自主神经、改善心肌细胞代谢和心肌供血、降低心肌细胞自律性等多种方式发挥作用，有效治疗急性前壁心肌梗死伴失代偿性心力衰竭[20]。

本研究结果显示，治疗后，胶囊组临床治疗总有效率显着高于硝酸甘油组；胶囊组心率、收缩压、LVEDV以及PCWP、MPAP和CVP均显着低于硝酸甘油组；胶囊组血氧饱和度、LVEF、FS均显着高于硝酸甘油组。胶囊组低血压、胃肠道反应、QT间期延长、窦性心动过缓不良反应发生率均显着低于硝酸甘油组。参松养心胶囊联合硝酸甘油静脉泵入治疗老年急性前壁心肌梗死伴失代偿性心力衰竭，能明显提高临床治疗总有效率，降低心率、收缩压、LVEDV及PCWP、MPAP和CVP，增加血氧饱和度、LVEF、FS，降低不良反应发生率。

综上所述，参松养心胶囊治疗老年急性前壁心肌梗死伴失代偿性心力衰竭，能明显增强左心室功能，改善血流动力学，其疗效和安全性均优于硝酸甘油静脉泵入治疗。