急性脊髓炎(acute myelitis，AM)是指各种感染后变态反应引起急性横贯性脊髓炎性病变，亦称急性横贯性脊髓炎(acute transverse myelitis，ATM)[1]。常累及脊髓节段灰质或(和)白质及周围脊膜，以病变水平以下肢体瘫痪、感觉障碍和自主神经功能紊乱为临床特征，青壮年多见。视神经脊髓炎(neuromyelitisoptica，NMO)是一种免疫介导(主要由体液)的以视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性中枢神经系统脱髓鞘疾病[2]。临床多以严重视神经炎(optic neuritis，ON)和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎(longitudinally extensive transverse myelitis，LETM)为特征表现，常于青壮年起病，该病好发于女性，国外报道男女发病比例1∶9[3]，复发率及致残率高。
1 资 料
病人，男，56岁。2015年7月出现颈背部酸痛，逐渐加重，并出现下肢无力，走路欠稳。2015年8月25日上海闸北区中心医院检查颈椎MRI：C1～7脊髓异常信号(见图1 A)。2015年10月15日第二军医大学附属长征医院颈髓MRI：C1～7颈髓异常信号、肿胀，与闸北中心医院检查结果相似。脑脊液蛋白1.213 g/L，脑脊液IgA、IgM均增高，寡克隆区带(oligoclonal band，OB)(-)。激素治疗后症状减轻。2016年9月29日上海长征医院复查颈髓MRI：肿胀已消退，异常信号不明显(见图1 B)。2017年1月24日入住上海复旦大学附属华山医院，查颈胸段MRI：C2～T2脊髓异常信号(见图1 C)，头颅MRI(-)。水通道蛋白4抗体(Aquaporin-4-IgG，AQP4-IgG)1.6 U/mL，出院诊断为视神经脊髓炎，仍给予激素治疗，目前口服泼尼松4粒，每日1次。华山医院建议采用利妥昔单抗注射液(美罗华)治疗，血病人拒绝，并于2017年3月8日来我院神经内科门诊就诊，右上肢、左颈肩背疼痛，下胸部及上腹部束带感，排尿困难，便秘，胸部以下麻木明显，脚踩棉花感。服加巴喷丁、妙纳。体格检查：神清，对答切题，口齿清晰，眼球各向活动正常，视力正常，鼻唇沟对等，伸舌居中，双上肢肌张力对等，右上肢肌力5-，左上肢肌力5°，两下肢肌张力不高，右膝反射活跃，双侧踝阵挛(-)，右下肢近端肌力4°，远端5°，左下肢近端4+，远端5°，双侧Babinski征(-)，双侧T2以下针刺觉减退，C3～6针刺觉也减退。足趾关节位置觉存在。舌暗紫苔薄黄腻脉细。
图1 病人颈椎MRI检查结果
2 讨 论
急性脊髓炎起病较急，首发症状多为双下肢无力、麻木，病变相应部位背痛，病变节段有束带感，多于2～3 d内症状进展至高峰，出现病变水平以下肢体瘫痪、感觉障碍、尿便障碍，呈脊髓完全横贯性损害。本例病人有明显的感觉障碍，颈背部疼痛，下胸部及上腹部束带感，胸部以下麻木明显，脚踩棉花感；下肢轻度肌力减退为运动障碍，二便障碍为自主神经紊乱表现，为横贯性脊髓炎临床表现。影像学表现和实验室检查可见，初次发病C1～7颈髓异常信号、肿胀，激素治疗后异常信号不明显，肿胀消退，再次发病时C2～T2脊髓异常信号，脑脊液蛋白IgA、IgM均增高，可考虑脊髓炎复发。后在华山医院检查AQP4-IgG阳性。AQP4-IgG是视神经脊髓炎的特异性抗体，又称NMO-IgG，60%～70%视神经脊髓炎病人检测结果呈阳性。其他疾病，包括多发性硬化，极少出现阳性结果。
目前AQP4抗体检测方法有间接免疫荧光法(IIF)法、荧光免疫沉淀法(FIPA)、放射免疫沉淀法(RIPA)、细胞分析法(CBA)等，各种方法之间特异性及敏感性存在争议，尚未形成统一标准[4]。IIF是检测NMO-IgG的原始和基础手段，CBA法较为敏感，FIPA检测可量化该抗体，用于临床高通量大样品筛查[5]。有学者使用细胞测定法检测双眼视神经炎、视神经脊髓炎、复发性视神经炎、长节段脊髓炎、复发性脊髓炎、多发性硬化及其他神经系统疾病病人血清AQP4抗体及分析相关临床资料，发现血清AQP4抗体诊断NMO特异性为85.4%，敏感性为87.5%，且AQP4抗体阳性病人进展为NMO累积概率明显高于抗体阴性病人[6]。本例病人目前未出现视神经炎症状，脊髓MRI出现脊髓肿胀，考虑为复发性脊髓炎。复发性脊髓炎诊断标准：首次脊髓炎发病后1个月或以上，原有症状明显加重或出现新发定位于脊髓的神经功能缺失；MRI出现新发病灶或原有病灶出现强化；若无视神经炎及其他中枢神经受损诊断为复发性脊髓炎[7]。该病人符合复发性脊髓炎诊断，临床上判断急性脱髓鞘性脊髓病首次发作后是否进展为视神经脊髓炎，若AQP4-IgG阳性，可能性较大。
急性脊髓炎和视神经脊髓炎诱发因素均为劳累、发热、上呼吸道感染、腹泻、人工流产及妊娠等。急性脊髓炎呈急性起病，急性期平均病程为8 d，表现为急性横贯性脊髓损害；视神经脊髓炎主要呈急性或亚急件起病，也可慢性起病，有报道视神经脊髓炎病人平均病程为90 d，呈慢性、迁延起病[1]，临床表现均为肢体麻木和(或)疼痛及瘫痪，其中急性脊髓炎病人脊髓休克发生率较高，为52.38%，呈完全性瘫痪；视神经脊髓炎脊髓休克发生率为9.68%。急性脊髓炎病人主要表现为双侧对称性感觉异常和运动障碍，同时伴脊髓休克和尿潴留；视神经脊髓炎病人感觉和运动障碍较轻，且多呈双侧不对称，极少发生脊髓休克和严重排尿困难。
急性脊髓炎病人脊髓MRI检查显示脊髓节段损害并伴脊髓肿胀，以胸段脊髓为主(横向损害严重)；视神经脊髓炎发病年龄低于急性脊髓炎，脊髓MRI检查存在≥3个脊髓节段受累，损害范围较急性脊髓炎广泛。以颈胸段脊髓联合病变较多见，可呈斑片状(纵向损害广泛)[8-9]。
急性脊髓炎肉眼可见受累脊髓节段肿胀，甚至质地变软，病变部位软膜充血；切面脊髓有点状出血，灰白质界限不清。镜下可见软膜和脊髓内血管充血、扩张，血管周围以淋巴细胞和浆细胞为主的炎细胞浸润。视神经脊髓炎表现为病变部位脊髓肿胀、充血，典型病灶位于脊髓中央，以广泛巨噬细胞、小胶质细胞、淋巴细胞浸润，脱髓鞘及轴突丢失为特征[10-11]。
临床上有一组尚不能满足NMO诊断标准的局限形式脱髓鞘疾病，伴随或不伴随AQP4-IgG阳性，若单发或复发性视神经炎、单发或复发性长节段横贯性脊髓炎，具有与NMO相似的发病机制及临床特征，部分病例最终发展为NMO。2015年国际NMO诊断小组制定新的视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)诊断标准，将NMO整合入NMOSD疾病范畴中，统一命名为NMOSD[12]，它是一组主要由体液免疫参与的，抗原-抗体介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。鉴于AQP4-IgG具有高度特异性和较高敏感性，NMO诊断小组进一步对NMOSD进行分层诊断，分为AQP4-IgG阳性组和AQP4-IgG阴性组，并分别制定相应的诊断细则[13-14]。
急性完全性脊髓炎大部分为单相病程，发病时病情重，但复发较少，早期康复锻炼对促进功能恢复有重要临床意义[15]。急性部分性脊髓炎病人发病时症状较轻，但其复发率高于急性完全性脊髓炎病人，尤其是长节段不完全性脊髓炎，伴AQP4-IgG阳性者，最终可能发展为NMO，建议对这类病人应早期给予免疫抑制或免疫调节药物以预防复发[16]。
NMO长期认为是多发性硬化(multiple sclerosis，MS)的一种亚型，直至发现NMO-IgG特异性改变，确认NMO是独立于MS之外的一种疾病[17]。MS是常见的，自身免疫介导的中枢神经系统脱髓鞘病变，临床特征是病灶部位和时间多发性。临床症状以运动和感觉障碍、脊髓损害、眼部病变、膀胱直肠功能或性功能障碍等为主[18]。症状呈波动性或进行性加重。急性脊髓炎多“突然”发病；多数病人起病时有肢体的针刺感或躯干的束带感，针刺觉过敏。MS表现为脊髓炎，但多累及传导束的不对称和不完全的脊髓损害，较少发生急性横贯性脊髓炎表现。NMO病人脑脊液中性粒细胞数增多较常见，>50×106/L，MS少见。90%以上MS病人脑脊液寡克隆带阳性，若同时血中寡克隆带阴性更有诊断意义。75%诊断明确的MS病人有脊髓内多发病灶，多在颈髓，但长度不超过2个颈髓节段，基本无脊髓形态变化，脊髓炎可见脊髓肿胀[19]，主要表现为脊髓炎MS以西方人多见，亚洲人少见，亚洲人以NMOSD多见。
根据脊髓炎主要症状为感觉症状和运动症状，故中医临床参照“痹病”“痿病”辨证论治，出现尿潴留参照“癃闭”治疗。《素问·痹论》提出痹病病因为“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。张仲景指出痹病病机以正虚邪侵、内外合邪为特点，本虚标实、虚实夹杂，致经脉气血闭阻不通发为痹病[20-21]。《素向·痿论》有“五痿”(皮痿、脉痿、肉痿、筋痿、骨痿)之说。究其病因与客邪外袭，五脏内虚有关。因疼痛麻木、痿弱无用主要表现在四肢，故有古人将二者视为一病，但《医宗金鉴·杂病心法要诀》认为“痿病两足微软不痛，痹病通身肢节疼痛。但观古人治痿，皆不用风药，则可知痿多虚，痹多实，而所因有别也”。现代医学所谓脊髓炎在同一病人身上同时表现为感觉和运动症状，采用“痿痹”病名，可能有益于探索其病因病机，改进治法方药，提高中医疗效。
脊髓炎病人发病前1～2周常有感冒等病毒感染症状，表明其卫气虚弱易外感病邪。大部分人常外感1～2周后易痊愈，极少数人继发脊髓炎，可能这部分病人卫气与外邪搏击，正气不足，尚不能完全清除外邪，交织稽留肌肤，甚则逆入脉道，循入脏腑，内生毒邪，从而引起此病，此时病邪不是外感六淫等外邪，而是卫气与外邪及自身组织交织而成“内毒”。目前西医治疗视神经脊髓炎谱系病方面，急性期主要以激素冲击为主，对甲泼尼龙反应差者行血浆置换；缓解期，免疫抑制剂治疗为主以防止复发[22-23]。单纯西医西药治疗副作用大，价格昂贵，长期疗效不理想，通过初步观察部分病人进一步制定较科学的中西医结合治疗方案。
综上所述，本例病人虽为男性，发病年龄偏大，脊髓炎症状迁延反复，无视神经炎表现，可诊断为复发性脊髓炎，但其发病脊髓节段较长，横断症状不明显，慢性迁移、复发，AQP4-IgG阳性，目前考虑诊断为NMOSD。激素治疗是目前有效的治疗方法，但副作用较大，不能长期使用，而利妥昔单抗价格贵且副作用大，故可考虑中医中药治疗，为进一步制定研究方案提供依据。
