陈有志
慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是临床常见的心血管疾病，大部分病人病程长、病死率高，临床治疗是一个复杂的过程，需要遵循指南进行药物治疗，慢性心力衰竭病人常因不能定期就诊而使药物治疗不规范，导致病情反复发作[1]。CHF的治疗模式发生了很大变化，从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略[2]。因此，临床主张早期行干预治疗，以维持心功能，延缓病程进展，提高生活质量[3]。中医学对于心系疾病的古籍描述较多，治疗方法及思路也极为丰富，根据中医“辨证论治”的思想和心力衰竭的治疗原则，衍生出多种有效的中成药物，芪苈强心胶囊是其中代表性药物之一，以其传统强心、利尿、扩血管作用，显示出中药复方多环节、多途径、多靶点的治疗优势[4]。另外，现代药理学研究发现，苦碟子注射液具有扩张冠状动脉血管，改善血流动力学，改善心功能的作用[5]。苦碟子注射液能进一步加强冠心病心力衰竭的治疗效果，为治疗慢性心力衰竭开辟了新途径。为进一步丰富临床选择方案，本研究拟联用苦碟子注射液和芪苈强心胶囊，探讨其疗效及作用机制。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2014年8月—2017年7月来我院治疗的慢性心力衰竭老年(≥65岁)病人114例。纳入标准：①以《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[6]为依据，经心电图、超声心动图确诊；②意识清醒，临床资料完整，无肝肾并发症。排除标准：①不符合老年慢性心力衰竭纳入及诊断标准的病例；②存在肝、肾功能不全或急性感染、恶性肿瘤、严重的电解质紊乱；③心源性休克及多脏器功能衰竭；④处于妊娠期或哺乳期，有精神疾病史；⑤过敏体质，吸烟、嗜酒史；⑥基础资料不全，自行应用其他相关治疗或药物；⑦治疗期间死亡、失访病例。其中男71例，女43例；年龄65～75岁；体质指数(BMI)21～28 kg/m2；病程4～11年；心功能分级：Ⅲ级63例，Ⅳ级51例；原发疾病：肺源性心脏病52例，扩张型心肌病31例，风湿性心脏病18例，其他13例。随机分为对照组与研究组，每组57例。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。经我院伦理研究会监督，病人均签订治疗知情同意书。
1.2 方法 以《心力衰竭合理用药指南》[7]为依据，调整生活方式，如限盐、休息，禁食生冷、辛辣、黏腻食物，禁烟禁酒。根据病情选用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)及β受体阻滞剂，合并感染者积极抗感染治疗，必要时吸氧，停服研究以外的其他药物。对照组采用芪苈强心胶囊(石家庄以岭药业股份有限公司，国药准字Z20040141)口服，每次4粒，每日3次。研究组采用苦碟子注射液联合芪苈强心胶囊治疗，芪苈强心胶囊用法及用量同对照组，苦碟子注射液(通化华夏药业有限责任公司，国药准字Z20025450)50 mL加入250 mL生理盐水中稀释，静脉输注，每日1次， 2周为1个疗程。治疗期间密切关注病情变化，记录不良反应事件。
1.3 观察指标
1.3.1 治疗效果 治疗后记录临床症状、体征的改善状况，测定心功能，参考张碧华等[8]研究设计的疗效评定标准，①基本改善：临床症状、体征消失或基本消失，心功能达到1级或心功能提高2级或以上；②部分改善：临床症状、体征得到改善，心功能达到1级或心功能提高2级或以上；③无改善：临床症状、体征及心功能无明显改善或恶化。
1.3.2 实验室敏感指标 首先收集空腹肘静脉血5 mL，置于肝素抗凝管中，3 000 r/min离心15 min，均匀分离，移液器分血清(或血浆)，-80 ℃冰箱内保存，测定前充分解冻，确保样本无污染，采用双抗体夹心酶联免疫法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)测定血清核因子-κB(NF-κB)、B型钠尿肽(b-type natriuretic peptide，BNP)值，NF-κB试剂盒由南京金益柏生物科技有限公司生产；BNP试剂盒由美国RB公司生产，采用雅培axsym全自动免疫分析仪测定血浆N末端B型钠尿肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)值，试剂盒由深圳市博卡生物技术有限公司生产，由我院检验科执行整个检测过程。
1.3.3 心功能指标 治疗前后对所有病人的心功能进行评定，检测设备为美国ACUSON128XP/10心脏彩色超声仪，探头频率取2.0～3.5 MHz，观察指标包括左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、心排血量(cardiac output，CO)等，同时采用Simpson法计算左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)，由我院彩超室检测。
1.3.4 生活质量 采用简明健康调查问卷(SF-36)、明尼苏达生活质量问卷(Minnesota living with heart failure questionnaire，MLFQ)、Lee心力衰竭积分评价病人生活质量。SF-36量表评分越高则说明生活质量越好，MLFQ量表和Lee心力衰竭积分越高则说明生活质量越差。评定前向病人讲清楚量表内容，以病人主观感受为主。
2 结 果
2.1 两组治疗效果比较 对照组改善率为77.19%，低于研究组的91.23%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
表1 两组治疗效果比较
与对照组比较，1)P<0.05
2.2 两组NF-κB、BNP、NT-proBNP水平比较 与治疗前比较，两组治疗后NF-κB、BNP、NT-proBNP值均降低(P<0.05)；与对照组比较，研究组治疗后NF-κB、BNP、NT-proBNP值降低更明显(P<0.05)。详见表2。
表2 两组NF-κB、BNP、NT-proBNP水平比较(±s)
与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05
2.3 两组LVEDD、CO、LVEF水平比较 与治疗前比较，两组治疗后LVEDD降低，CO、LVEF升高(P<0.05)；与对照组比较，研究组治疗后LVEDD较低，CO、LVEF较高(P<0.05)。详见表3。
表3 两组LVEDD、CO、LVEF水平比较(±s)
与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05
2.4 两组生活质量比较 与治疗前比较，两组治疗后SF-36评分升高，MLFQ评分、Lee心力衰竭积分降低(P<0.05)；与对照组比较，研究组治疗后SF-36评分较高，MLFQ评分、Lee心力衰竭积分较低(P<0.05)。详见表4。
表4 两组生活质量比较(±s) 分
与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05
3 讨 论
随着我国人口结构的改变，老年病人罹患心脏疾病的人数不断增多，慢性心力衰竭成为大多数心血管疾病的最终归宿。文献报道，我国65岁以上的人群中，4%～6%患慢性心力衰竭，且年龄增高是生活质量低下的重要原因[9]。目前，药物成为心力衰竭重要的治疗手段，传统观念认为心力衰竭由心脏泵衰竭引起的血流动力学紊乱，治疗指南发表以来，治疗手段被简化为强心、利尿、扩血管，仅能改善病人的临床症状，尚没有一种药物被证明能改善心力衰竭的预后[10]。而且老年心力衰竭病人肝、肾功能低下，多种疾病共存，多重用药，治疗的依从性较低，导致老年心力衰竭的治疗变得更复杂[10]。因此，必须重视老年心力衰竭药物的使用。我国传统的中医药应用于心脏疾病的治疗历史悠久，与西医药物比较，中医药可以弥补西医的不足之处，具有作用时间长、不良反应低等优点，在恢复心功能、提高生活质量方面，更具优势，引起了足够的关注[11]。
中医古代医籍中并没有对“心力衰竭”进行具体记载，根据其临床表现可与“喘证”“胸痹”“心悸”等描述类似，《备急千金要方· 脾脏方》：“心衰则伏，肝微则沉”，从中医理论来说，气阴两亏为本，瘀血是致病因素，始终贯穿整个过程[12]。苦碟子注射液是由中药苦碟子提取精制而成，主要成分为黄酮类，具有“活血止痛、清热祛瘀”之功效，正好符合了慢性心力衰竭的病变机制[13]。且大样本文献证实，苦碟子注射剂作用于慢性心力衰竭的疗效确切，能够提高心功能，在安全性方面也具有一定的保障[14]。根据上述理论，选用苦碟子注射剂作为老年慢性心力衰竭病人的辅助治疗。芪苈强心胶囊针对老年慢性心力衰竭病人的良好疗效，主要在于其一方多效的作用[15]。方中黄芪、附子、丹参、葶苈子、人参、红花、泽泻、香加皮、玉竹、陈皮、桂枝等多味中药，相互综合作用实现了利尿消肿、降低心脏负荷及增加心肌收缩力的目的，改善老年慢性心力衰竭病人的临床症状及预后[16]。
近年来，分子生物学研究的逐渐深入，心肌细胞凋亡与心力衰竭的关系引起了广泛关注。NF-κB是调节B淋巴细胞κ轻链表达的转录因子，参与多数促炎症因子肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的转录和表达[17]。动物实验发现，NF-κB可以介导大鼠心力衰竭后心肌细胞凋亡的发生[18]。另外，心肌损伤标志物BNP由心室细胞分泌，是诊断心力衰竭的标志物，CHF室壁张力增加，大量BNP被释放入血，因此BNP含量可直接反映心肌损伤状况。老年慢性心力衰竭病人NT-proBNP水平随着心力衰竭严重程度而增加，是评价心功能的敏感性指标[19]。作为心功能损害的生物标志物，与BNP比较，NT-proBNP半衰期更长，稳定性和敏感性更好[20]。本次研究显示，经苦碟子注射液联合芪苈强心胶囊治疗2周后NF-κB、BNP、NT-proBNP值较低，LVEDD较低，CO、LVEF较高，SF-36评分较高，MLFQ评分、Lee心力衰竭积分较低，且治疗效果明显升高，说明苦碟子注射液联合中成药口服对老年慢性心力衰竭病人有助于改善心功能和临床症状，降低血清BNP与NF-κB水平。
