石丽艳，李 洁，安佰海，尹伟豪
慢性心力衰竭是由于心脏结构改变或功能异常导致心室充盈和射血能力下降而引起的一组临床综合征，具有高死亡率、高致残率的特点。慢性心力衰竭病人预后较差，病情缠绵难愈，常容易导致病人出现焦虑烦躁、睡眠障碍等不同程度的抑郁症状。调查显示，慢性心力衰竭病人抑郁患病率达19.22%，其中中重度抑郁占83.66%，严重影响了慢性心力衰竭病人的生存质量[1]。现代临床常采用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂等精神类药物治疗抑郁[2]，虽然有一定疗效，但禁忌证、不良反应及耐药性等因素限制了其临床应用。临床实践中，中医药具有质优价廉、副作用小等优点，在治疗慢性心力衰竭合并抑郁方面具有独特优势。李洁教授从医近30载，擅长中医辨证治疗心系疾病疑难杂症，本研究总结李洁教授多年临床诊疗经验，认为慢性心力衰竭合并抑郁的重要病机为阳虚气郁，治以温阳理气法为主，经验总结如下。
1 心肾阳虚、肝气郁滞是慢性心力衰竭合并抑郁的病理基础
慢性心力衰竭属于中医学 “胸痹”“心悸”“水肿”“痰饮”“喘证”等范畴，心肾阳虚是其主要病机。心为生之本，五脏六腑之大主；肾为先天之本，寓藏元阴元阳，五脏之阳气，非此不能发。心肾阳虚，温煦推动功能失职，血脉瘀阻，故胸痹而痛，心神失养，故心动悸；心阳虚衰，水火不济，心火不能下温肾水，肾阳虚衰，水液蒸化失职，水液泛溢而致水肿、痰饮；肾阳虚衰，肾不主水，水液上逆，凌心犯肺，肺气上逆，心阳不振或肾失摄纳，故见动则气喘、少气不足以息[3]。刘纯在《伤寒治例》中云：“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也”，明确指出阳气亏虚是心衰病机中不可或缺的重要因素，王新建等[4]研究也证明心肾阳虚证是慢性心力衰竭的主要中医证型。
抑郁属于中医学“郁证”的范畴，气机失调是其主要病机。《素问·本病论》云：“人忧愁思虑即伤心”，“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也”。指出抑郁病因总属七情所伤，情志不遂，或郁怒伤肝，导致肝气郁结而为病，病位在肝，涉及心、脾、肾[5]。肝喜条达而恶抑郁，长期肝郁不舒，情志不畅，肝失疏泄，可引起五脏气血失调。肝气郁结，横逆乘土，则出现肝脾失和之证。肝郁化火，可至心火偏亢。忧思伤脾，思则气结，即可导致气郁生痰，又可因生化乏源，气血不足，而形成心脾两虚或心肾失养之证。本病始于肝失条达，疏泄失常，以气机郁滞为病理基础。
肝体阴而用阳[6]，其疏泄、调畅情志功能正常发挥有赖于阳气推动，肾为阳气之本，肾阳虚衰，其推动和调控功能失职，则表现为兴趣、愉快感丧失，精力不济等抑郁表现。肾藏精，主志，肾阳充足，载精上行养脑，脑髓充盈，则意志坚定、精力旺盛、思维敏捷、自信心强，反之，则出现意志消沉、精神不振、困倦乏力等抑郁表现[7]。又心藏神，心主神明，由此可见心肾与人的精神活动密切相关。
2 阳虚气郁是慢性心力衰竭合并抑郁的重要病机
心为阳中之阳脏，主阳动。《火证论》曰：“心为火脏，烛照万物”。即心阳旺盛，既能温煦机体，又能推动血液运行，营养全身，凡脾胃之腐熟运化，肾阳之温煦蒸腾，以及全身水液代谢均依赖于心阳的温化作用。“心者，君主之官也，神明出焉。”只有心阳温煦鼓动，阴血津液布散全身，气血充盛，心神得养，才会使人外在精神振奋，神志清晰，思考敏捷，对外界信息的反应灵敏等。而慢性心力衰竭是心的阳动生理功能受损，心阳亏虚，温煦鼓动失职，阴血津液温化输布失常，心神失养，使人外在精神不振，神志不清，对外界反应迟钝[8]。
气为血之帅，血为气之母。一方面郁怒伤肝，肝失疏泄，气机郁滞，气不行血，水液输布失常，痰瘀互结于心，以致脏腑阴阳气血功能失调发为心衰；另一方面，忧思伤脾，脾失健运，气血化生不足，气血亏虚，心阳温煦失职，精不化气，气虚无力推动血行，痰瘀互结于心，又可进一步加重心衰，形成恶性循环。由此可见，阳虚气郁是慢性心力衰竭合并抑郁的重要病机，痰饮瘀血是其主要病理产物。治疗上以温阳理气法为主，佐以健脾利水、燥湿化痰、活血化瘀之法。
3 温阳理气法是治疗慢性心力衰竭合并抑郁的重要治法
3.1 温阳理气法之源流 温阳理气法是指温阳药和理气药同用，温阳药如姜、桂、附之类以温通扶助阳气[9]，配伍理气药如香附、陈皮之类以条畅郁阻之气，适用于心肾阳虚、气机郁滞型阳虚气郁证。温阳法治疗心衰最早见于《黄帝内经》，如“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能留，温则消而去之”，指出心力衰竭的病机为心阳虚衰，血脉不通，治宜温通。在此思想指导下，出现了以温通心阳之“桂枝甘草汤”为组方的温阳类方剂，随着理论的不断完善，至东汉时期，张仲景在《伤寒论》中创立真武汤治疗阳虚水泛证，使温阳法治疗心衰得到进一步发挥。理气法理论渊源上可追溯至《内经》，如“余知百病生于气也”“木郁达之”等明确指出情志所影响的肝气郁滞诸症须治以理气解郁、条达肝木法。在这一立论指导下，张仲景创立了四逆散治疗“少阴四逆”症，尤在径云“其制方大义，亦与小柴胡汤相似”，指出四逆散为运转三阴枢机主方，主疏肝理气、调理气机。这里张仲景明示了阳虚、气机郁滞是慢性心力衰竭合并抑郁的主要病机，这也是关于温阳理气法治疗慢性心力衰竭合并抑郁的最早记载。
3.2 温阳理气法之方药 多年以来李洁教授以温阳理气法治疗慢性心力衰竭合并抑郁阳虚气郁证，方选温阳解郁汤，取得了良好的临床疗效。其基本组方如下：炮附子9 g，白芍6 g，白术6 g，茯苓9 g，柴胡9 g，枳实6 g，薤白9 g，桂枝12 g，醋香附9 g，陈皮9 g，姜半夏9 g，炮姜9 g，炙甘草9 g。若瘀血痹阻重，胸痛剧烈者，可加乳香、没药、红花、丹参等加强活血理气之品；若兼有气短乏力、自汗、脉细弱或结代者，酌加人参、黄芪等益气之品；若气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘者，酌加郁金、丹皮、栀子等疏肝清热之品；若兼见头晕、头痛、目赤者，加天麻、钩藤、菊花等清热平肝之品；若兼有食滞腹胀者，酌加神曲、麦芽、鸡内金等消食化滞之品；若虚烦不寐、舌尖红少津、脉细数者，上方去炮姜，温燥之品减量，酌加麦冬、生地、山药滋阴健脾之品及远志、茯神、珍珠母、磁石等安神之品。方中附子辛热，温肾壮阳散寒，通行十二经，为“补先天命门真火第一要剂”。 白芍敛阴养血柔肝，与甘草合用，酸甘化阴，缓急止痛；柴胡疏肝解郁、升发阳气，白芍与之合用，使柴胡升散而无耗伤阴血之弊；枳实理气解郁、泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，增舒畅气机之功，并奏升清降浊之效，与白芍相配，增强理气活血之力，使气血调和。白术、茯苓健脾渗湿、利水消肿，茯苓、甘草合用，类比“茯苓甘草汤”渗里缓中；陈皮理气调中，燥湿化痰；姜半夏燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结，与陈皮、茯苓合用，类比“二陈汤”，增强燥湿化痰，理气和中之效；薤白辛温，通阳散结、化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒，化中焦结聚之痰浊，宣胸中阳气以宽胸，乃治疗胸痹之要药；桂枝通阳散结、降逆平冲，与甘草合用，类比“桂枝甘草汤”，辛甘化阳，阳复而阴济，使心阳复生，心得安宁；醋香附入肝血行肝气，理气止痛；炮姜辛热，通心助阳，温肺化饮，与半夏合用，类比“小半夏汤”既能制半夏之毒，又能增强降逆止呕之效；炙甘草调和诸药，甘缓和中。诸药相配，一方面寓降逆平冲于行气之内，以恢复气机升降；另一方面寓温阳散结于理气之内，以宣通阴寒痰浊之痹阻，全方共奏温阳理气、化痰祛瘀之功。
4 小 结
温阳解郁方适于心阳虚损、气机郁滞的慢性心力衰竭合并抑郁病人。心阳亏虚，气机郁滞，温运无力，导致血瘀水停，聚而成痰，而痰、水、瘀等病理产物又进一步损上心阳、郁阻气机，形成恶性循环，治疗时，应在温阳理气基础上注意燥湿化痰、利水渗湿、活血化瘀。以温阳理气法治疗慢性心力衰竭合并抑郁时，要注意根据病人久病体弱、情志不畅的特点，用药注意温阳而不燥烈，驱邪而不伤正，酌加滋阴健脾之品，使“阳得阴助则生化无穷，脾肾互资而生化不息”，另外需加强心理疏导及情志管理，怡情易性。邓铁涛曰：“五脏皆致心衰，非独心也”[10]。指出心衰病位在心，与肝、肺、脾、肾等脏关系密切。心主血脉，肺主治节，两者相互协调，气血运行自畅。心病不能推动血脉，肺气治节失司，则血行瘀滞；肝病疏泄失职，气郁血滞；脾失健运，聚生痰浊，气血乏源；肾阴亏损，心血失荣，肾阳虚衰，君火失用，均可引起心脉痹阻之证。故在临床诊疗中，要注重辨证施治，“观其脉症，知犯何逆，随证治之”，达到人与自然、人与社会、人与人之间的协调统一。
