杨传华教授临床经验丰富，擅长将经方与现代药理结合，临证无数。笔者跟师期间，接触了不少冠心病介入术后支架内血栓的治疗形成的病人，长期受服用抗血栓药物导致出血及胸闷、胸痛症状的困扰，故寻求中医药的治疗。近几年杨传华教授针对支架内血栓的治疗提出许多创新性意见，临床疗效显着，现分析如下：

1 支架内血栓的成因及防治现状

支架内血栓形成(stent thrombosis，ST)是指支架植入后，支架置入处形成血栓，导致冠状动脉完全或者不完全闭塞。其具有很高的致死率和致残率，死亡率达15%～45%，心肌梗死率达60%～70%[1]。支架内血栓的病理基础是局部动脉损伤，造成动脉损伤处的粥样硬化斑块破裂，血管内膜甚至中膜损伤，暴露内皮，释放黏连蛋白如血管性假血友病因子(VWF)，导致血小板黏附、聚集和激活，且激活的血小板释放血栓素A2(TXA2)、5-羟色胺、二磷酸腺苷(ADP)及血小板因子，使得血小板进一步聚集，形成血栓[2]。支架内血栓形成也与支架因素、介入操作因素、疾病因素等有关，如介入过程中球囊机械扩张挤压损伤局部动脉、金属支架表面的阳离子电荷作用导致血小板激活、凝血系统激活[3]。此外，支架内血栓的形成与多种血管活性物质相关，如白细胞介素-18、血管紧张素Ⅱ、D-二聚体、内皮素等[4]。支架内血栓形成发生后，急行冠状动脉造影并反复球囊扩张或重新支架置入并术后强化抗凝血、抗血小板药物治疗仍是目前的主要方法。但急行冠状动脉造影并反复球囊扩张或重新支架置入价格昂贵、风险大，同时抗血小板药物出血的风险在1%～10%[5]。因此，支架内血栓形成的防治方法仍在不断的探究中。

2 冠心病介入术后支架内血栓形成的中医病机演变

冠心病临床中医辨证属于“胸痹心痛”范畴，《医门法律·中寒门》有云：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之”，而《类证治裁·胸痹》曰：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也”；对冠心病病机认识，李飞认为，诸病不离气血，气血失常与冠心病的发生密切相关，气虚是冠心病发生发展的病理基础，冠心病的病机关键是气虚血瘀[6]。对于冠心病介入术后病机的演变，陈可冀等[7]认为冠心病介入治疗手术，从中医角度看属于外源性损伤，其病理过程与中医“心脉痹阻”有相似之处。针对支架术后中医药治疗问题，提出支架只是解决局部病变，冠心病病人的体质与病机没有改变[8]。邓铁涛认为介入术可归属于中医“祛邪”之法，有“活血破瘀”之功效，介入术的“破瘀”作用，易耗伤正气，故本虚证候多有所加重，标实症状可有所减轻[9]。王洪春等[10]通过研究行介入术后的中老年病人，提出介入手术后加重脏腑虚损，表现为运血无力，络脉失养，瘀血内停，瘀阻络脉，导致支架内血栓形成。现代医家荣杰等[11]通过分析近30年冠心病介入治疗前后证候，并研究相关文献发现，冠心病介入治疗前后均以血瘀证和气虚证为主，而介入术后时间延长，血瘀证比例降低，虚证比例增加，冠心病术后支架内血栓的病人以气虚为主，以血瘀为辅。《内经》言：“正气存内，邪不可干”“虚邪贼风，不得虚，不能独伤人”。因介入术的“破瘀”作用，人体正气受损，介入术后中医的病机以正气虚为主，血瘀症状有所缓解，所以提倡介入术后治法当以扶正为主，祛邪为辅[12]。由此为冠心病介入术后支架内血栓形成采用补肾和益气活血法治疗提供依据。

3 补肾兼益气活血法的治疗依据

益气活血法是以补气健脾、活血化瘀为主的药物组成用于治疗胸痹、心痛，针对气虚血瘀证型。其中《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》中应用益气药物如生地、黄芪、人参等来治疗胸痹虚证；《医门法律》中则提出：“心痛着……骇为心虚，而用地黄、白术补之”，针对胸痹心痛采用益气的治疗方法[13]。现在药理研究表明，黄芪与抑制血管平滑肌细胞(vascular smooth muscle cell，VSMC)迁移增殖、细胞外基质合成和抑制内膜增生有密切关系，可以减低TXA2/前列环素I2(PGI2)比值，减少血栓形成和血小板的黏附，清除氧自由基[14]，体现了中医“气行则血行”的思想，为应用益气法治疗支架内血栓形成提供依据。古代医家用活血化瘀的药物组成复方或单味药治疗胸痹心痛血瘀证，如葛洪在《肘后救急方》中首次使用活血化瘀法治疗胸痹心痛；《医林改错》中血府逐瘀汤的使用则确定了活血化瘀法在胸痹心痛的重要治则[15-16]。针对支架内血栓的治疗，西医则从血栓形成机制出发，长期使用抗血小板的药物来预防和治疗术后血栓的形成，并积极挖掘中医药中活血化瘀的药物，现在临床中常用川芎嗪、水蛭素、红花制剂、丹参提取物等药物来影响血小板的聚集、释放及抑制血管平滑肌细胞(VSMC)的增殖过程以防止再狭窄[17-18]，体现了中医学活血化瘀的思想。而补肾法则是以温肾阳、滋肾阴的药物为主要组成的方药，治疗肾阴、肾阳亏虚为主的胸痹，中医学中最早提出使用补肾法治疗胸痹心痛的是《内经》，其言“肾病者……虚则胸中痛”，仅仅提出补肾思想，却未明确指出使用的药物，后代医家则根据内经的思想，提出具体补肾温阳的药物来治疗胸痹心痛，如张仲景应用补肾阳的赤石脂、乌头治疗胸痹心痛重症，《外台秘要》中则使用附子治疗胸痹心痛；《景岳全书》则采用左归饮及大补元煎治疗胸痹心痛[19]，无不体现了补肾的思想，现代医学尚缺乏明确的药理来支撑这种思想，但是可以从古代医家治疗胸痹心痛的理论，研究运用补肾法治疗支架内血栓形成。

4 验案举隅

病人，男，69岁，既往身体状况一般，冠状动脉粥样硬化病史5年余，高血压病史15年，血压最高150/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平素服用代文(缬沙坦胶囊)治疗，效果一般；2012年于山东省立医院行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术；2015年入院症见：阵发性胸闷胸痛，为刺痛，大约持续15 s，伴气短、乏力，活动后加重，偶有头晕，背部和四肢发凉，口干，纳差，眠一般，二便调。舌暗，苔白润，脉细涩。心电图示：ST-T改变；冠状动脉CT血管造影(CTA)示：①右冠状动脉近端支架置入后改变，近段局限性轻度狭窄伴混合斑块；②左前降支近段弥漫性不均匀狭窄，最窄处估计为中度狭窄伴混合斑块；③对角支(DI)弥漫性不均匀狭窄，最窄处估计为中度至重度狭窄伴混合斑块；④左旋支近、中段支架置入后改变，支架远端连接处局限性中度狭窄。综上分析，病人年老体虚，肝肾亏虚，阴阳失衡，气血不足，气虚则血滞，瘀阻脉络；阳虚则血瘀，脉络瘀阻，发为胸闷胸痛，肾阳虚不能温养肌肉腠理，则背部和四肢发凉。舌脉俱为佐证。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，经皮冠状动脉介入治疗术后。中医诊断：胸痹心痛，气虚血瘀，肾阳亏虚证，治法：补肾温阳，益气活血。处方：黄芪45 g，党参30 g，巴戟天30 g，盐麸炒薏苡仁30 g，路路通15 g，盐黄柏18 g，桂枝6 g，麦芽18 g，红花15 g，炒白术30 g，葛根30 g，烫水蛭6 g，麦冬30 g，仙茅15 g，14付，水煎服，每日1次，早晚分服。方中用仙茅、巴戟天温补肝肾，盐黄柏滋阴降火，黄芪、党参、白术、麦芽益气健脾，红花、烫水蛭活血化瘀。温补肝肾，以调整阴阳；益气健脾，以补气血生化之源；滋阴泻火，以安养心神；活血化瘀，以破除瘀滞。西药继续服用阿司匹林、代文、参松养心胶囊，嘱病人低盐、低脂饮食，调畅情志，适量运动。服药后2周复诊时，胸闷胸痛症状明显减轻。后一直服用上述中药，并随症加减。2017年，病人再次复诊时自诉无胸闷胸痛，劳累时偶尔出现轻微胸闷胸痛，无气短乏力，无头晕头痛，背部和四肢温和。

5 小 结

经临床运用，补肾兼益气活血法在防治冠心病介入术后支架内血栓形成获得了很好的疗效。但对冠心病介入术后支架内血栓形成的中医证型诊断缺乏统一的标准，缺乏中药自身的大规模的实验和临床研究，更缺乏循证医学证据的支持，所以进一步研究补肾兼活血化瘀法论治冠心病介入术后支架内血栓形成具有重要意义。