冠心病是以心前区疼痛为主要临床表现，中医辨证属“胸痹”“心痛”范畴。张仲景《金匮要略》指出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”指出胸痹心痛的基本病机为“阳微阴弦”，即本虚标实，根本原因在于心气鼓动无力，致瘀血、痰浊互结，内阻心脉，不通则痛，以气虚为本，血瘀为标[1-2]。相关临床研究显示，血瘀证是冠心病常见的中医证型[3-7]，治标多以活血化瘀为法[8-9]。有研究发现，血小板聚集、血液流变学改变、血管内皮功能改变、炎症反应、氧化应激等机制在冠心病血瘀证的形成中发挥重要作用[10]。本研究探讨加味血府逐瘀汤对冠心病血瘀证病人白细胞介素6(IL-6)、血管内皮细胞黏附因子1(VCAM-1)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 所有病人均符合冠心病西医诊断标准[11]，经冠状动脉造影检查发现1支或1支以上主要血管狭窄程度≥50%，且除外3支病变及左主干严重狭窄；符合中医血瘀证诊断标准[12]；符合中医气虚证诊断标准[12]；年龄50～85岁，性别不限。

1.1.2 排除标准 合并重度心、肺功能不全及其他恶性心律失常；伴有肝、肾、血液、内分泌、代谢、胃肠道、神经系统等严重原发病及感染性疾病；过敏体质或对多种中药过敏。

1.2 一般资料 选自2015年12月—2016年12月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院心内科收治并行冠状动脉造影，结果符合冠心病诊断的住院病人62例。治疗组(辨证属血瘀证)30例，男17例，女13例，年龄51～85(70.89±6.55)岁；对照组(辨证属气虚证)32例，男21例，女11例，年龄50～83(69.30±6.01)岁。两组年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有病人自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 给予常规西药治疗，阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司；批号：BJ20114)，每次100 mg，每日1次口服；阿托伐他汀片(辉瑞制药有限公司；批号：J92678)，每次20 mg，每晚1次口服。疗程为2周。

1.3.2 治疗组 给予常规西药联合中药加味血府逐瘀汤治疗。西药治疗方法同对照组；加味血府逐瘀汤(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院中药房提供)组方：当归9 g，赤芍6 g，生地9 g，川芎5 g，桃仁12 g，红花9 g，柴胡3 g，枳壳6 g，桔梗5 g，甘草3 g，牛膝9 g，黄芪12 g，茯苓12 g。每日1剂，水煎，早晚餐后温服150 mL。疗程为2周。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 中医证候 治疗前后参照《中药新药临床研究指导原则》中的相关标准，采用计分法观察中医证候积分。主要证候包括胸痛(痛处固定或入夜尤甚)、心悸、气短等，按无、轻、中、重分别计0分、1分、2分、3分；舌质(紫暗、瘀点、瘀斑、舌下脉络瘀紫)、唇色(紫暗)等，按无、有分别计0分、1分。

1.4.2 生化指标 于治疗前后抽取清晨空腹静脉血5 mL，检测总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、D-二聚体(D-Di)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、糖化血红蛋白(HbA1c)及IL-6、VCAM-1、TNF-α水平。其中VCAM-1、TNF-α检测采用酶联免疫吸附实验(ELISA)法，试剂盒由上海bioTNT生物科技有限公司提供。

1.5 临床疗效评价 参照《中药新药临床研究指导原则》及相关标准[13-14]，根据中医证候总积分变化判断临床疗效：中医证候总积分治疗后下降>70%为显效，下降30%～70%为有效，下降<30%或症状恶化为无效。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组总有效率为90.00%，对照组为71.88%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较

注：两组总有效率比较，P<0.05

2.2 两组主要中医证候积分及总积分比较 治疗后，治疗组胸痛、心悸、气短、总积分较治疗前降低(P<0.05)，对照组胸痛、气短及总积分较治疗前降低(P<0.05)；治疗后，两组总积分比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

组别例数时间胸痛心悸气短总积分治疗组30治疗前1.20±0.661.63±0.801.50±0.7714.43±1.52治疗后0.43±0.561)0.70±0.651)0.56±0.621)6.36±1.471)2)对照组32治疗前1.13±0.681.60±0.621.70±0.6514.67±1.39治疗后0.33±0.471)0.83±0.640.93±0.581)9.00±1.421)

与同组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.3 两组生化指标比较 与治疗前比较，治疗后两组TC、TG、HDL-C、LDL-C、D-Di、hs-CRP、Hcy及HbA1c比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组各项指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

组别例数时间TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)治疗组30治疗前3.67±1.331.22±0.581.14±0.452.21±1.08治疗后3.61±0.941.19±0.561.13±0.342.11±0.86对照组32治疗前3.86±0.901.39±0.721.09±0.312.66±1.02治疗后3.50±0.921.30±0.411.09±0.232.29±0.92组别D-Di(mg/L)hs-CRP(mg/L)Hcy(μmol/L)HbA1c(%)治疗组0.69±0.104.78±1.2215.84±5.296.67±1.020.56±0.134.10±1.0615.94±5.066.21±1.25对照组0.63±0.164.68±1.0114.62±4.945.96±0.650.73±0.124.64±0.9713.82±4.095.85±0.59

2.4 两组IL-6、VCAM-1和TNF-α水平比较 治疗前，治疗组血清IL-6水平显着高于对照组(P<0.01)；治疗后，治疗组IL-6水平较治疗前均下降，且治疗组IL-6降幅显着大于对照组(P<0.05)。两组治疗后VCAM-1、TNF-α较治疗前降低(P<0.05)，但两组治疗后比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

组别例数时间IL-6(pg/mL)△IL-6(pg/mL)VCAM-1(ng/mL)TNF-α(pg/mL)治疗组30治疗前10.29±4.983)79.78±10.8357.03±11.89治疗后6.19±3.831)4.10±1.162)65.94±10.061)3)32.21±8.251)对照组32治疗前4.82±1.4468.32±10.8264.92±9.45 治疗后4.73±1.021.64±0.5753.82±10.091)26.85±4.291)

注：△IL-6为IL-6降幅。与同组治疗前比较，1)P<0.01；与对照组同时间比较，2)P<0.05，3)P<0.01

3 讨 论

中医学虽无冠心病之说，但历代文献均有类似症状记载。《黄帝内经》已记载“心痛”的描述。《灵枢·五邪》云：“邪在心者，病心痛”。《金匮翼·血瘀心痛》将“血瘀心痛”证型单独列出，并记载失笑散、拈痛散等是治疗血瘀心痛的有效方剂。清代医家王清任《医林改错》中提出，胸痛以木金散、瓜蒌薤白白酒汤治疗无效可服血府逐瘀汤，痛立止。结合中医辨证，心之气血阴阳不足，均可导致血行不畅，停而成瘀，痹阻心脉，而致胸痛，因此心血瘀阻是冠心病发病的病机关键。

针对冠心病血瘀证的病机研究发现，血瘀证病人血流黏滞状态普遍高于正常人水平[15]，且冠心病血瘀证病人血浆一氧化氮水平降低，血小板功能亢进，血管平滑肌细胞增殖作用增强，易出现血管张力升高，血小板聚集，形成血栓[16]；内皮细胞损伤被激活是冠心病血瘀证的病变基础[17]，炎症反应因子变化与冠心病血瘀证形成密切相关，大量单核细胞黏附于血管内皮与动脉硬化斑块共同作用增加血流阻力[18]，促进血瘀证形成。

IL-6主要由活化的单核巨噬细胞产生，其产生与炎症反应有关[19]，已认为是斑块局部和全身炎症的标记物[20]。刘娟等[21]研究发现，IL-6表达在粥样硬化斑块纤维帽肩部和脂质核心表达是正常组织的10～40倍。lL-6通过促进巨噬细胞表面LDL-C受体合成及巨噬细胞对LDL-C摄取，加速脂质沉积，促进粥样斑块形成；通过激活巨噬细胞分泌单核细胞趋化蛋白，募集单核细胞进入血管内皮下参与斑块形成；IL-6以自分泌方式刺激血管平滑肌细胞增生，促进冠状动脉粥样硬化的形成与进展。IL-6可诱导肝细胞产生血浆纤溶酶原激活物抑制物(PAl)，形成免疫复合物沉积于血管内皮，促进血栓形成。因此，IL-6在动脉粥样硬化斑块的形成及进展发挥重要作用。中医认为，血瘀之证，既包括离经之血留着于某处，也包括血行缓慢，血流不畅，与冠心病动脉粥样硬化斑块形成及进展病机相符。

本研究结果发现，治疗组IL-6水平高于对照组，提示血瘀证病人较气虚证病人血管炎症反应严重，治疗2周后，治疗组IL-6降幅显着大于对照组，提示加味血府逐瘀汤具有明显的抗炎作用。

VCAM-1又名诱导内皮细胞黏附分子，仅在活化的血管内皮细胞表达，可因肿瘤坏死因子、白介素、干扰素γ等炎症介质刺激而上调。动脉粥样硬化初始进程、发展中，血管内皮细胞受损后细胞间黏附分子-1(ICAM-1)、VCAM-1表达增加，黏附白细胞(以单核为主)能力增强，进而单核细胞到内皮下，摄取氧化修饰低密度脂蛋白，变为激活巨噬细胞，最终成为充满脂质的泡沫细胞。ICAM-1、VCAM-1介导淋巴细胞聚集于损害部位，共同促进动脉粥样硬化的慢性炎症过程。因此，ICAM-1、VCAM-1介导白细胞向血管内皮壁的移行和黏附是动脉粥样硬化发生和发展的关键步骤[22]，且血瘀证病人VCAM-1表达增多，黏附分子表达与血瘀证的形成有关[23]。

本研究结果发现，治疗前，冠心病血瘀证病人VCAM-1水平高于冠心病气虚证病人，提示血瘀证病人血管内皮的黏附作用强于气虚证病人，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)；治疗2周后，两组VCAM-1水平均较治疗前下降，但两组治疗后VCAM-1比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示阿司匹林联合他汀类药物治疗可改善冠心病病人血管内皮黏附功能，联合加味血府逐瘀汤治疗2周收到额外获益。

TNF-α是由巨噬细胞和脂肪细胞产生的一种具有多种生物功能的促炎细胞因子，TNF-α可活化内皮细胞促进黏附分子表达，参与炎症细胞聚集，促进动脉粥样硬化的形成[24-25]，其机制为动脉粥样硬化斑块巨噬细胞分泌TNF-α，TNF-α对内皮细胞的直接毒性引起炎症反应，损伤血管内皮，上调黏附分子，形成较多巨噬细胞，产生更多TNF-α，其结果使稳定性斑块向不稳定性斑块发展。

本研究结果可见，治疗前，冠心病血瘀证病人与气虚证病人TNF-α比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周后，两组TNF-α水平均较治疗前有所下降(P<0.01)，但两组治疗后比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示西药阿司匹林加他汀类药物治疗可改善病人血管内皮炎症作用，联合加味血府逐瘀汤治疗2周未收到额外获益。

综上所述，冠心病血瘀证病人较气虚证病人血管炎症反应严重，加味血府逐瘀汤具有显着的抗炎作用。