间隔心肌消融术与单纯药物治疗梗阻性肥厚型心肌病的临床对照研究

肥厚型心肌病主要由编码心肌肌小节蛋白基因发生改变导致，是一种染色体显性遗传性心脏病，按照左心室流出道血流动力学特点，分为梗阻性与非梗阻性。梗阻性肥厚型心肌病特征为心室肌肥厚，发病率与猝死率较高[1]，该病年猝死率为2%～4%。梗阻性肥厚型心肌病传统治疗方法为β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等单纯药物治疗，但临床疗效不理想，新型治疗方法包括手术切除、起搏治疗、间隔心肌消融术等。其中间隔心肌消融术创伤较小，可通过闭塞冠状动脉间隔支，使其支配的肥厚室间隔缺血、坏死，从而持续降低左心室流出道压力阶差(left ventricular outflow tract pressure gradient，LVOTPG)，改善左心室流出道梗阻症状，同时具有改善耐药症状的效果，在临床中应用愈加广泛[2]。本研究分别对梗阻性肥厚型心肌病病人采用间隔心肌消融术与单纯药物治疗，以探讨两种治疗方案对临床疗效及血清水平、血流动力学等方面的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2010年7月—2014年9月我院收治的50例梗阻性肥厚型心肌病病人的临床资料，采用间隔心肌消融术治疗的25例病人设为观察组，采用单纯药物治疗的25例病人设为对照组。对照组男15例，女10例；年龄30～85(52.48±10.15)岁。观察组男13例，女12例；年龄29～87(52.82±10.39)岁。纳入标准：①符合梗阻性肥厚型心肌病诊断标准[3]，并经超声检查证实；②未合并其他瓣膜明显器质性病变；③存在心绞痛、乏力、心功能不全、劳累性气短等临床症状；④有外科手术高危指证；⑤中间无退出者，均按照既定疗程完成治疗；⑥病人及其家属均知晓本研究详情并自愿参与。排除标准：①合并其他疾病，如二尖瓣病变等，需行心脏外科手术；②间隔心肌中出现梗阻；③终末期心力衰竭；④冠状动脉造影显示不适合行间隔心肌消融术。两组一般资料相比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组采用单纯药物治疗，药物包括β受体阻滞剂(酒石酸美托洛尔片；生产厂家：阿斯利康制药有限公司；规格：每片25 mg；批准文号：20100905)，温水口服，每次50～100 mg，2次/日；钙通道阻滞剂(盐酸维拉帕米片；生产厂家：西安迪赛生物药业有限责任公司；规格：每片40 mg；批准文号：20100917)，温水口服，每次80～120 mg，3次/日；行维持治疗，若病人治疗期间出现不良反应，则适当减少剂量。

观察组采用间隔心肌消融术，常规穿刺左锁骨下静脉及右侧股静脉，置入临时起搏电极(10极)，依次将端孔导管、猪尾型导管经由不同通路置于主动脉瓣上和左心室心尖部，测量主动脉根部及左室腔内压力曲线，二者压差即为LVOTPG值；采用功能解剖方法定位消融靶血管，按经皮冠状动脉腔内血管成形术沿导引钢丝将over the wire球囊送入拟消融间隔支内，通常为第一间隔室，充盈球囊，经由中心腔以0.5～1.0 mL/min速度缓慢匀速注入标准剂量(2.0～2.5 mL)与低剂量(1.0～1.5mL)无水乙醇；若LVOTPG下降幅度<50%， 则无水乙醇标准剂量加至4 mL，低剂量加至2 mL，乙醇注射完毕后，使用生理盐水冲洗球囊导管，球囊导管保留时间不低于5 min，球囊导管后拔出行血管造影，并测定 LVOTPG，若LVOTPG下降≥50%或达到<20 mmHg则停止消融。术后连续3 d心电监护，继续给予常规药物治疗，临时起搏器应用48 h。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效[4]治疗后3个月评定。显效：临床症状消失，心功能恢复至Ⅰ级，LVOTPG<40 mmHg，心电图显示心室早搏与传导阻滞消失；有效：临床症状明显改善，心功能恢复至Ⅱ～Ⅲ级，LVOTPG在40～50 mmHg，心电图显示心室早搏与传导阻滞有所改善；无效：临床症状未改善或加重，心功能为Ⅲ～Ⅳ级，LVOTPG在50～70 mmHg，心电图显示心室早搏或传导阻滞未改善或加重。

1.3.2 心功能 于治疗前与治疗后3个月采用超声心动图检查，测量舒张早期充盈速度(E峰)、舒张晚期充盈速度(A峰)、左室射血分数(LVEF)。

1.3.3 血清γ-谷氨酰转移酶(GGT)及肌钙蛋白I(cTnI)水平 于治疗前与治疗后3个月病人空腹状态下抽取静脉血3 mL，放入EDTA抗凝管，以3 000 r/min转速离心15 min，取血清，置于-70 ℃冰箱内保存待检，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测，试剂盒购自陕西博达科技生物有限公司；血清GGT正常水平为10～50 U/L，cTnI正常水平为0.02～0.5 μg/L。

1.3.4 血流动力学 评定指标为LVOTPG，采用超声心动图测量左室流出道的血流速度，计算LVOTPG值，评定时间为治疗前与治疗后3个月。

1.3.5 并发症发生情况 随访两组3年生存率，并对其死亡原因进行分析。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率为84.00%，显着高于对照组的52.00%，两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 例(%)

注：两组总有效率比较，χ2=4.504，P=0.034

2.2 两组心功能指标及血流动力学变化比较 两组治疗前E峰、A峰、LVEF及LVOTPG相比差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后，E峰、LVEF及LVOTPG均较治疗前下降，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；A峰较治疗前升高，观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

组别例数 E峰(cm/s) 治疗前治疗后t值P A峰(cm/s) 治疗前治疗后t值P对照组2579.63±12.8773.02±7.742.2010.03324.35±6.4629.27±8.522.3010.026观察组2578.12±13.0653.45±9.837.9280.00023.04±6.5552.18±9.9812.2050.000t值0.4287.8210.712-8.730P0.6710.0000.480 0.000组别 LVEF(%) 治疗前治疗后t值P LVOTPG(mmHg) 治疗前治疗后t值P对照组72.23±6.4865.32±5.654.0190.000106.84±20.3538.75±12.4714.2650.000观察组71.64±6.7161.19±4.876.3020.000108.37±21.7229.88±9.3016.6100.000t值0.3162.768-0.2572.851P0.7530.008 0.7980.006

2.3 两组血清GGT及cTnI水平比较 两组治疗前血清GGT及cTnI水平相比差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后，血清GGT较治疗前降低，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组血清cTnI较治疗前明显升高(P<0.05)，对照组血清cTnI与治疗前相比差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

组别例数 GGT(U/L) 治疗前治疗后t值P cTnI(μg/L) 治疗前治疗后t值P观察组2574.86±12.3716.72±4.8321.8910.0000.13±0.043.04±0.58-25.0270.000对照组2573.65±12.4931.74±9.1813.5190.0000.12±0.030.11±0.04 1.0000.322t值0.344-7.2401.00025.199P0.732 0.0000.3220.000

2.4 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率4.00%，低于对照组的20.00%，两组发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组并发症发生情况比较 例(%)

注：两组总发生率比较，χ2=1.705，P=0.193

2.5 两组3年生存率及死亡原因分析 观察组有1例心源性死亡，生存率为96.00%；对照组有3例死亡，其中2例心源性死亡，1例非心源性死亡，生存率为88.00%。两组3年生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

肥厚型心肌病主要表现为左心室非对称性肥厚，当病人收缩期左心室腔与左心室流出道之间压力阶差超过30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时表示心室内梗阻，即为梗阻性肥厚型心肌病。梗阻性肥厚型心肌病病程进展不一，多数病人生存期较长，少数病人会并发严重心血管疾病。临床治疗方法较多，药物治疗为保守治疗方式，酒石酸美托洛尔为β受体阻滞剂，可减慢房室传导，减少窦性心律，降低收缩压[5]。盐酸维拉帕米片为钙通道阻滞剂，可减轻心肌对氧的需求，降低心脏后负荷，可有效预防阵发性室上性心动过速[6]。但β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂易产生药物依赖，骤然停药可能会导致病情恶化，治疗梗阻性肥厚型心肌病效果不理想[7]。间隔心肌消融术是近年来应用较多的治疗梗阻性肥厚型心肌病的方法，该治疗方法将无水乙醇注入供应室间隔心肌的间隔支血管，从而使间隔支靶血管闭塞，造成人为的“隔区心肌梗死”，减低室间隔运动，缓解左室流出道梗阻[8-9]。同时，该方法具有创伤小、术后恢复快等特点，易被病人及医生所接受[10]。

血清GGT为谷胱甘肽水解酶，参与机体氧化应激反应，且与全身严重反应相关。临床研究发现，GGT升高与早期心力衰竭、急性心力衰竭近期死亡率密切相关[11]，若体内血清GGT水平升高，则提示病人伴有早期心力衰竭或急性心力衰竭，GGT指标可用于预测心肌病心功能的变化。吴文婷等[12]研究结果显示，GGT与肥厚型心肌病左室舒张功能呈线性相关，肥厚型心肌病病人心功能改变以心脏舒张障碍为主，GGT可较好地反映舒张功能改变情况，可用于预测治疗后心功能改善情况[13]。cTnI为心肌酶的一种，含量丰富，具有心肌特异性，骨骼肌无交叉反应，是判断心肌损伤程度的特异性指标[14]。cTnI分子质量小，易释放入血，一旦心肌细胞出现缺血、缺氧时，会不同程度损伤细胞膜完整性，使胞浆中游离的cTnI释放入血，且后期结合的cTnI也会缓慢释放入血[15]。因此，cTnI是目前诊断心肌损伤的敏感性与特异性较高的指标。相关数据显示，心肌损伤后3～5 h后cTnI开始升高，大约24 h左右至最高峰，持续异常时间可达数十日之久[16]。

本研究对梗阻性肥厚型心肌病病人分别采用间隔心肌消融术(观察组)与单纯药物(对照组)治疗后临床指标情况，结果显示观察组治疗效果明显优于对照组，且E峰、LVEF及LVOTPG低于对照组，A峰高于对照组。表明间隔心肌消融术相对于单纯药物治疗效果更确切，且能够改善病人心功能与血流动力学，与李正义等[17]临床研究相一致。两组治疗后血清GGT较治疗前降低，观察组低于对照组；血清cTnI较治疗前升高，观察组高于对照组。间隔心肌消融术可显着降低血清GGT水平，并能够使血清cTnI水平升高。分析主要原因可能在于间隔心肌消融术可有效改善血流动力学，从而解除心脏舒张功能障碍，降低血清GGT水平[18]。间隔心肌消融术为介入治疗，可造成人为“隔区心肌梗死”，使心肌细胞缺血、缺氧，因此，间隔心肌消融术后cTnI水平会显着升高[19]。观察组并发症发生率低于对照组，间隔心肌消融术相比单纯药物治疗可有效预防并发症发生。观察组3年生存率高于对照组，心源性死亡仅有1例。间隔心肌消融术相比单纯药物治疗在心源性相关生存方面有明显优势，与赵华等[20]研究相一致。两组并发症发生率与3年生存率相比差异无统计学意义，可能与样本量选取较少有关。

综上所述，间隔心肌消融术治疗梗阻性肥厚型心肌病相比单纯药物治疗临床疗效更显着，且可改善心功能与血流动力学指标，降低血清GGT水平与并发症发生率，提高生存率，在心源性相关生存方面更具优势，但会导致cTnI水平升高。