刘 璐， 刘丹荣，向 勇
急性脑梗死属于临床常见病，为脑内缺血缺氧引起局部缺血性坏死，诱发神经功能障碍的临床综合征。有调查显示，急性脑梗死占脑卒中疾病的70%～80%，具有较高致残率与病死率，可对人类健康造成严重危害[1-2]。临床治疗急性脑梗死主要采取药物与手术疗法，由于手术治疗要求非常严格，并且适应证范围小、医疗费用高，通常无法得到及时有效治疗，故予以药物治疗显得格外重要。临床观察发现急性脑梗死病人多辨证为肾虚、痰阻以及血瘀。有研究表明，中西医结合疗法能对急性脑梗死产生良好疗效，有效改善病人生化指标水平、神经功能及生活质量[3]。质子磁共振波谱(magnetic resonance spectrum，MRS)为评估急性脑梗死疗效的重要方法，能从分子水平深入分析疗效机制[4-5]。本研究以80例急性脑梗死病人作为研究对象，评估MRS益肾通脉方辅助治疗急性脑梗死的临床效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2016年12月—2018年3月收治的80例急性脑梗死病人，纳入标准：①符合2010版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[6]中有关诊断标准，经影像学检查确诊；②中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》[7]中肾虚血瘀痰阻型诊断标准；③病情不再进展，具有稳定生命体征；④美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分7～22分；⑤病人或其家属签署研究知情同意书。排除标准：①脑出血、大面积脑梗死或者后循环梗死；②存在严重脑疝，具有较重意识障碍，病人生命体征处于不稳定状态；③进展性卒中或
者短暂性脑缺血发作；④因心脏疾病、肿瘤、外伤等导致的脑栓塞；⑤伴随肝肾功能障碍、造血系统或者代谢系统疾病；⑥过敏体质；⑦妊娠或哺乳期妇女。按照入院顺序单双号分为两组，各40例。观察组，男27例，女13例；年龄40～72(54.69±7.08)岁；发病时间(26.53±3.14)h；吸烟22例，饮酒25例；合并高血压24例，糖尿病21例。对照组，男25例，女15例；年龄41～73(54.74±7.12)岁；发病时间(26.80±3.19)h；吸烟24例，饮酒23例；合并高血压26例，糖尿病19例。两组性别、年龄、发病时间、吸烟史、饮酒史及合并症情况等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得我院伦理委员会批准。
1.2 方法 对照组给予基础治疗：采取抗血小板聚集、改善循环、脑保护、清除自由基、营养神经、调控血压值与对症支持治疗等临床基础对症治疗措施，并安排专业康复医师予以康复治疗，控制活动度由小到大，辅助生活活动能力康复训练等，康复治疗2次/日，每次0.5 h，以连续治疗4周为1个疗程。观察组在此基础上加用益肾通脉方辅助治疗，组方：云苓、川芎、葛根、益母草各30 g，制首乌20 g，肉苁蓉、石斛、山茱萸、麦冬以、炒山药各15 g，全蝎、菖蒲、郁金各10 g，五味子、炙甘草各5 g。将诸药水煎服用，1剂/日，分为早晚各服1次，以连续治疗4周为1个疗程。
分别在治疗前后行MRS检查，记录MRS评估指标氮-乙酰天冬氨酸(NAA)、乳酸(Lac)、胆碱复合物(Cho)、肌酐(Cr)等水平变化情况。
1.3 观察指标 比较80例病人治疗前健侧与患侧
MRS评估指标(NAA、Lac、Cho、Cr)与NIHSS评分，并观察两组不良反应情况(包括腹部不适、恶心及呕吐等)。NIHSS评分0～42分，评分越高表示神经功能损伤越严重。
2 结 果
2.1 两组治疗前后NIHSS评分比较 治疗前，两组NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后NIHSS评分低于对照组(P<0.05)。详见表1。
表1 两组治疗前后NIHSS评分比较(±s) 单位： 分
2.2 全部病人治疗前健侧与患侧MRS评估指标比较 治疗前，80例病人健侧NAA、Cho值明显高于患侧(P<0.05)，Lac值明显小于患侧(P<0.05)，两侧Cr值比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。
表2 全部病人治疗前健侧与患侧MRS评估指标比较(±s) ppm
2.3 两组治疗前后MRS评估指标比较 治疗前，两组NAA、Lac、Cho、Cr比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组NAA、Cho值明显高于对照组(P<0.05)，Lac值明显低于对照组(P<0.05)，两组Cr值比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。
表3 两组治疗前后MRS评估指标比较(±s) ppm
2.4 两组不良反应情况 观察组不良反应总发生率(12.50%)与对照组(7.50%)比较差异无统计学意义(χ2=0.139，P>0.05)。详见表4。
表4 两组不良反应情况比较
3 讨 论
中医学认为，缺血性半暗带能够视为瘀血的一种微观指证，而脑组织坏死能够视为肾虚的一种微观指证，对于梗死周围水肿则属痰阻微观指证[8]。故急性脑梗死疾病重要病机为肾虚血瘀痰阻，需遵循补肾活血化痰治则。益肾通脉方中君药为制首乌(具有补肾益精功效)、当归(具有活血止血功效)、菖蒲(具有化痰开窍功效)；山药养阴益气，山茱萸补益肝肾，五味子、石斛以及麦冬具有滋养肺肾功效，云苓、益母草具有活血化痰利水功效，全蝎具有通络作用，川芎与郁金均属血中之气药，具有活血通络行气功效，共为臣药；并且辅以肉苁蓉达到助肾阳之目的，采用炙甘草调和上述诸药，发挥标本兼治功效，具有补中有疏以及滋而不腻特点。现代药理学研究指出，何首乌具有乌须发、抗衰老以及益智等功效，同时还能够保护神经元，减少血脂，减轻脑损伤，降低动脉粥样硬化风险等心血管药理功效；山萸肉能够抗氧化，优化免疫系统，缓解衰老进程等；五味子可以提高谷氨酸转运体作用，减少胞外谷氨酸，起到保护神经细胞的作用[9-10]。
MRS采取磁共振波谱成像技术，可以检测急性脑梗死期间发生的直接反映脑部缺血代谢情况的病理变化，可于分子水平上实时动态观察活体生化代谢状态，同时定量分析病人体内生化过程与相关代谢产物。在MRS评估中共振峰峰值及其所占面积大小与形成该信号相应化合物原子核具体质子数存在密切联系，临床上能够通过比较化合物峰值及其所占面积与标准对照物，获得产生信号的相应检测物质具体相对数目，以此掌握疾病状态下不同化合物含量变化情况[11-12]。在正常脑组织中，检测到的化合物浓度相对恒定，故检测到的共振峰值及其下所占面积较为恒定，一旦脑组织出现病变，检测到的化合物含量与具体构成亦会发生变化，导致对应的相应化学基团共振峰与该峰下面积改变，能够对疾病在分子水平上及时做出诊断，对于观察药物疗效、病人预后评估具有一定指导价值。急性脑梗死发生时，梗死区域之内脑组织坏死，影响细胞代谢途径，引起一系列病理生理以及生化功能异常，最终影响到各种化合物的形成，临床上采用MRS观察NAA、Cho、Cr与Lac相应波峰与其下面积情况，以指导疾病的诊治[13-14]。其中，NAA与细胞代谢情况、神经元丢失情况等影响因素相关，急性脑梗死条件下NAA 含量将减少。Lac升高一般表明细胞发生氧代谢障碍，提示脑组织处于缺血缺氧状态。胶质细胞膜出现缺血缺氧现象时，细胞膜与质膜受到较大破坏，并且影响含胆碱类化合物正常分解，导致缺血梗死灶Cho含量减少。有报道指出，Cr在人体大脑各种代谢状态下变化较小，尤其是急性缺血缺氧等情况下[15]。本研究采用MRS技术发现其含量基本恒定，与上述观点相符，需要根据Cr衡量NAA、Cho、Lac等的变化。本组研究显示，病人治疗前健侧NAA、Cho值明显高于患侧，Lac值明显低于患侧，两侧Cr值比较差异无统计学意义，表明患侧发生了NAA、Cho值降低与Lac值升高改变。观察组治疗后NAA、Cho值高于对照组，Lac值低于对照组，提示益肾通脉方辅助治疗急性脑梗死能够促进NAA、Cho、Lac值恢复正常。观察组治疗后NIHSS评分明显低于对照组，两组不良反应情况比较差异无统计学意义，与孙达[16]研究结论一致。
益肾通脉方辅助治疗急性脑梗死可有效改善病人神经功能损伤，且不良反应少，在急性脑梗死基础治疗上加用益肾通脉方能加快梗死区代谢、神经胶质细胞以及神经元功能重建，改善神经功能损伤程度，且具有较高安全性。
