天突芒针弯刺联合康复训练治疗中风后吞咽障碍的临床研究

李 静，刘 睿，周 婷，杨 娅，陈幸生，燕炼钢，江 娜，何彦蓉，贾泽坤

吞咽障碍主要临床问题是脸颊肌肉张力降低，舌运动受限，吞咽反射延迟，是卒中后常见并发症之一，由Magous于1837年首次提出。据文献报道，脑卒中病人81%伴发吞咽功能障碍，其中11%～50%病人病程达6个月以上[1]。吞咽障碍的严重程度因人而异，病人进食困难而出现呛咳，增加误吸概率，反复误吸的病人，加重感染而致吸入性肺炎的发生，将导致疾病的恶化和死亡率增加。吞咽障碍未经治疗会延缓功能恢复，吞咽功能改善与生活质量密切相关，因此，对于中风病人早期吞咽障碍诊断至关重要，吞咽障碍尽早干预治疗对其后期康复具有重要影响。目前临床上对该病治疗尚无有效方案和统一疗效评价标准[2]，在临床实践中，西医对该病的治疗方法有限，也没有针对性的有效药物治疗。在发病早期，通常放置鼻饲管以保证病人营养摄入，大多数病人因长期置管而无法拔除，严重影响病人心理及生活质量。针灸作为一种有效方法临床应用越来越广泛。国际上也有很多针灸治疗吞咽障碍的文献报道，采用方法包括头皮针、项背针、耳针等[3]。相比于针刺或者康复训练等单一治疗手段，卒中后吞咽困难可采用多种方案联合应用[4]。本课题研究天突芒针弯刺结合康复训练治疗中风后吞咽障碍的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年3月—2019年12月安徽省针灸医院脑病四科住院部治疗的病人60例，符合脑卒中后吞咽障碍诊断标准。治疗组(天突芒针弯刺结合康复训练)与对照组(康复训练)各30例。病人一般状况(年龄、性别、病程、卒中类型)等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 纳入标准 符合《中国脑血管病诊治指南与共识》(2016版)[5]脑卒中诊断标准，经颅脑CT及核磁共振(MRI)确诊，伴有吞咽障碍；自愿参与研究并在知情同意书上签字；意识清楚、病情平稳，配合针刺；为首次发病，从发病到接受治疗病程时间≤10 d；年龄36～81岁；经医院伦理委员会批准。

1.3 排除标准 非脑血管疾病引发的吞咽障碍；意识障碍、认知功能障碍、癫痫发作不配合治疗；有严重肝肾功能损害，出血倾向，血液系统、肿瘤等疾病；病人死亡或者主动退出本试验。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 康复训练方法[6]，包括感觉刺激(冷刺激)疗法：医师将棉棒蘸0 ℃冰水，轻轻刺激病人咽喉壁、舌根、腭弓及软腭，鼓励病人进行吞咽动作，每次训练5 min，3次/日。深呼吸训练：嘱病人固定胸廓，声门紧闭后突然声门大开，呼气发声；声门上吞咽训练：医师指导病人吞咽前、吞咽中屏住呼吸3～5 s，关闭声带；然后再吞咽，吞咽结束后咳嗽一下。

1.4.2 治疗组 在对照组康复训练基础上加上芒针弯刺天突。具体操作方法：病人取坐位或者卧床病人去枕平卧，嘱病人平稳呼吸，头稍后仰10°左右，用0.3 mm×127 mm芒针先垂直皮肤面方向刺入12～15 mm，后针尖调转方向向下紧贴胸骨柄内侧缘直刺100～120 mm，以咽喉部有异物感为宜，并在30～50 mm范围内提插捻转9次，每日1次， 6次/周，共4周。

1.5 观察指标

1.5.1 洼田氏饮水试验(WST)评分 WST是临床上最为常用的吞咽功能评估手段，于1982年由日本学者洼田俊夫首先创立，操作简单。嘱病人端坐，饮用30 mL温开水，观察饮水具体情况，根据其吞咽功能，将其分为1 ～5级，数值分别为1 ～5分。1级则为吞咽功能正常，2～5 级说明吞咽功能异常。

1.5.2 标准化吞咽评估(SSA)评分 SSA于1966年首先提出，以其设计严谨周密在国际上有很高的认知度，临床使用率高，作为研究吞咽障碍工具及简单评估吞咽功能方法，可以有效评估病人的吞咽情况，包括临床一般检查(意识、呼吸、自主咳嗽、吞咽唾液能力等)、病人饮水观察、吞咽情况以及吞咽所需要具体时间3部分，内容由易至难，所有项目得分相加，总分不小于17分，最高分46分，有较高的准确率和较低的误差率，能直观反映病人吞咽功能变化，其分值越高则代表吞咽越困难[7]。

1.5.3 改良曼恩吞咽能力评估量表(Modified Mann Assessment of Swallowing Ability，MMASA)评分 MMASA是2010年由Antonios等对曼恩量表的更简化版本，对吞咽困难的预测显示出较高的敏感性(92.0%)和特异性(86.3%)。该评分仅包含12个项目，总分为100分，得分<95分的病人存在吞咽功能障碍的风险[8]。

1.6 临床疗效评定标准 根据WST评分作为临床疗效评定依据[9]。痊愈：可正常饮水、进食，吞咽功能正常，WST评分为1级；显效：吞咽困难基本改善，WST评分提高2级以上；有效：吞咽困难有所好转，WST评分为3级；无效：无症状好转，WST评分为4及以上。

2 结 果

2.1 两组WST评分比较 治疗前两组WST评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组WST评分较治疗前均下降(P<0.05)，且治疗组下降幅度明显大于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组WST评分比较(±s) 单位：分

2.2 两组SSA评分比较 治疗前两组SSA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组SSA评分均较治疗前降低(P<0.05)，且治疗组下降幅度大于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组SSA评分比较(±s) 单位：分

2.3 两组MMASA评分比较 两组治疗后MMASA评分均高于治疗前(P<0.05)，且治疗组评分较对照组升高(P<0.05)。详见表4。

表4 两组MMASA评分比较(±s) 单位：分

2.4 两组临床疗效 治疗组总有效率为93.33%，对照组总有效率为73.33%，两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组临床疗效比较

3 讨 论

中医学对中风后吞咽障碍的病名无专门叙述，根据吞咽障碍临床表现，如进食、饮水呛咳、难以下咽、言语謇涩、口角流涎等，将中风后吞咽障碍归于中医学“中风”“喑痱”“喉痹”“舌謇”等病范畴。本病多与心、肝、脾、肾有关，其病机为心肾亏虚，精血不足，气血逆乱，阴阳失调，风、火、痰、瘀阻滞，蒙蔽神窍。中风后吞咽障碍是因神经功能失调，使口腔、咽、喉和食道功能失常。现代研究表明，吞咽中心位于双侧大脑皮层运动区，具有双侧不对称分布特征。当优势半球受损时，另一侧可以得到补偿，这使得卒中后吞咽功能的恢复成为可能[10]。对于吞咽障碍病人的治疗方案，目前现代医学领域暂无统一标准，主要是对症治疗，包括冷刺激、电刺激、鼻胃饮食、心理护理和胃造瘘手术。但是这些治疗结果临床是否有效并不确切[11]。因此，对于中风后吞咽困难的有效治疗已成为亟待解决的问题。目前治疗中风后吞咽困难的中医方法有中药、针灸、康复训练、心理疗法、综合疗法等[12]，众多研究显示，针灸具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪作用，针刺治疗本病疗效肯定。常用方法有头针、眼针、夹脊针、体针、舌咽针、颈项针等疗法[13]，常用穴位有翳风、风池、廉泉、哑门、人迎、金津、玉液等，尽管取穴、针刺手法各异，但均可明显改善病人吞咽能力。

大量中风后吞咽障碍病人可能需要短暂或长期的非口服喂养方式，例如鼻胃饲管或经皮内镜造瘘术，这些技术会给病人带来痛苦，因此，吞咽障碍治疗至关重要。吞咽障碍管理目标是确保吞咽的安全性，保证充足营养并最终改善病人生活质量。吞咽障碍的传统治疗和管理包括饮食调整、代偿性喂养姿势、改变喂养环境、热触觉刺激、加强吞咽肌肉组织的锻炼以及经皮神经电刺激[14]。尽管临床医生在日常实践中会使用多种治疗方法，但是仍没有形成统一的治疗体系。针灸、康复训练等干预措施，在临床上用于治疗卒中后吞咽障碍，作为A级推荐，无疑是对针灸等中医治疗方案的极大肯定。针灸配合康复训练的联合治疗方案作为中西医结合治疗吞咽障碍的重要手段，也是治疗中风后吞咽障碍的临床常用及有效治疗方案之一[15]。针刺配合常规康复治疗可能对中风后吞咽困难产生积极影响。在当前研究中，针刺疗法与吞咽训练相结合，比单独吞咽训练具有更好的效果[16]。通过刺激吞咽活动，激活周围肌肉来系统调节大脑功能，减少病人吸入性肺炎的发生，以期病人早日康复，改善预后。针刺与康复训练在治疗吞咽障碍方面，采用二者相结合的方式，有极强的互补性，既注重传统针刺治疗方案，同时又吸取现代康复医学的康复训练技术，汇集二者所长，相得益彰，共奏奇效。

本研究取天突穴进行芒针弯刺[17]，其治疗中风后吞咽障碍机制可能为：芒针向下透刺天突，天突又称为玉户，位于人体咽喉附近，在经络系统中是任脉之经穴和任脉与阴维脉的交会穴，具有化痰消火、疏通舌络之功效。《千金要方》道出天突穴治疗该病具有重要作用，可以通调任督二脉引导经气下注，调和阴阳， 意在引导食物下行，帮助病人吞咽。同时依据“腧穴所在，主治所在”，天突位于咽喉附近，此穴深层为气管，左右为胸骨舌骨甲状肌，向下在胸骨柄后方为无名静脉及主动脉弓；又有锁骨上神经前支，深刺可有效刺激病人舌咽神经及迷走神经。现代研究表明，针刺天突可有效刺激迷走神经，通调血脉，改善病人咽部肌肉的协调运动，通利咽喉之气，促进与吞咽相关反射弧的修复与重构，利于皮质延髓束功能的恢复[18]。有学者认为针刺天突可以使相关的周围神经纤维产生兴奋，最终产生神经生理效应，增强肌肉性能与质量，从而促进吞咽功能的恢复，芒针具有取穴少、进针深、得气较快、刺激强烈的特点，芒针治疗本病的研究甚少，芒针弯刺天突可激起两条或多条经脉的经气感应，促使加强联系合作。针刺治疗吞咽障碍的生理机制尚未得到广泛研究，研究表明针刺能够调节大脑网状结构，直接改善吞咽相关肌肉恢复，调节吞咽中枢以控制受伤的周围神经，恢复吞咽反射并协调吞咽相关肌肉运动[19]。 针灸可能会改变区域性大脑活动，建立新的突触连接帮助吞咽功能的重建。针灸还可以减轻血浆内皮素和一氧化氮水平，调节前列环素与血栓烷A2的平衡，改善血液黏稠度，共同促进中风后吞咽困难的治疗效果。鉴于针灸治疗中风后吞咽障碍的潜在生物学效应，其在吞咽障碍的干预中应用越来越流行[19-20]。 针灸治疗应遵循客观化、公认化标准原则，采用规范针刺操作技术和严谨的评估方法，从循证医学角度开展临床研究，结论更加科学。

本研究分析30例中风后吞咽障碍咽期病人天突芒针弯刺联合康复训练4周后临床疗效，结果显示在中风后吞咽障碍咽期治疗中，天突芒针弯刺联合康复训练能够降低病人WST、SSA评分升高及提高MMASA评分；在洼田饮水试验改善方面，天突芒针弯刺联合康复训练较康复训练更为显着。表明天突芒针弯刺联合康复训练可以改善病人吞咽生理，提高安全性和耐受性，且取穴单一，易于操作，可以减轻病人和家庭负担。