王 琳，王 帅，毕颖斐，任晓宇，王贤良，毛静远
心力衰竭是因心脏结构、功能的异常改变，导致心肌重构，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍而产生的一组复杂临床综合征，其病程易反复，影响生活质量，预后差[1]。随着我国冠心病、高血压、糖尿病等慢性病发病率的升高，心力衰竭患病率及死亡率、再住院率均不断升高[2-4]。研究表明，心力衰竭综合治疗水平的提高，使心力衰竭死亡率较前下降，但其在心血管疾病相关死亡率中所占比例没有明显改变[5]，病人出院后1年内的累积再住院率为34.3%[6]，这对病人家庭及社会造成了沉重经济负担。在规范治疗基础上如何进一步降低心力衰竭再住院率、病死率已成为研究的重点。有Meta分析表明，通过有效的慢性病管理(chronic disease management，CDM)可使心力衰竭病人因心血管疾病再住院率降低30%，全因再住院率下降12%，住院及死亡联合终点事件下降18%[7]，因此，心力衰竭相关指南[2，8]均强调了慢性病管理的重要性。本研究对近年来慢性病管理模式及慢性心力衰竭管理现状进行了梳理，为结合各种具体实际情况，选择建立规范、有效的疾病管理模式提供参考。
1 CDM模式
CDM是指以生物-心理-社会医学模式为指导，组织专业慢病医师、护师及营养师等，为病人提供全面、连续、主动的管理，从而建立规范统一的模式[9]。国内外常见CDM包括慢性病管理模型慢性病管理(chronic care model，CCM)；斯坦福慢性病自我管理计划(Chronic Disease Self-Management Program，CDSMP)、共享医疗预约(shared medical appointments，SMAs)、印尼糖尿病和高血压的慢性病管理计划(pengendalian penyakit kronis，Prolanis)以及社区慢性病健康管理模式、社区慢性病临床路径管理模式等[10-11]。
1.1 CCM CCM由美国学者Wagner于1998年提出[12]，将慢性病的管理作为医疗资金重点投入项目，通过资源与系统的重组整合[13]，由政府组织领导，在卫生系统、社区及病人之间建立合作关系，使病人获得有效的护理支持。近年来，美国又将互联网技术融合在其中，在CCM基础上建立信息化管理平台，成立病人专属档案，形成以家庭为单位的远程管理模式，实现了个体化、系统化、动态化管理，明显降低了慢性病的发病率、病死率[14]。
1.2 CDSMP 20世纪90年代，斯坦福大学学者Kate Lorig提出CDSMP，该计划基于自我效能理论，由专业的培训人员对病人开展有效健康知识教育，改善病人生活、行为方式，消除危险因素。研究表明该计划改善了病人对自我症状的认知，提高了与医生沟通的频率及自我管理能力，改善了病人的生存质量，降低了医疗费用[15-17]。但由于资金限制及部分病人本身自我管理意识薄弱，导致CDSMP未能全面应用，提示对病人进行全面的健康基础普及、激发其参加CDM的主动性[18]，仍是需要努力的方向。
1.3 SMAs SMAs始于20多年前的美国，是对医疗保健服务的创新，该模式强调及时获得和改善服务，增加医生与病人的联系时间，加强病人间情感支持与理解，通过团体医疗预约、团体就诊、共享组内医疗咨询
等，使医生同时为多个病人提供相同水平的连续医疗指导。研究显示，SMAs可改善病人对医生的信任度，增强其护理意识[19]。在此基础上发展而来的共享医疗预约项目(programmed shared medical appointments，PSMA)[20]，通过使用标准化视听演示讲座或讨论为病人提供有效的自我管理知识，试用于体重控制方面取得了一定效果，可作为慢性病的管理辅助模式。
1.4 Prolanis 自2010年以来，印尼政府启动了一项针对糖尿病和高血压的Prolanis，旨在通过综合方式控制疾病危险因素，减缓慢性病病人疾病进程，具体包括医疗咨询/健康教育、定期健康状况监测、家访、手机短信服务(SMS)网关提醒、俱乐部体育活动及每月常规药物指导。有研究对其实施两年后结果进行分析，显示参与者呈增加趋势，从2014年的约1.1万人增加到2016年的25万人以上，2016年Prolanis项目总支出比2014年增加了近3倍，但人均成本较2014年下降了54.7%，提示大范围普及疾病管理可提高资源利用效率[21]。
2 慢性心力衰竭管理形式
慢性心力衰竭管理涉及医院、社区、病人及其家庭等多个环节，包含门诊随访、社区管理、电话随访、远程医疗等多种管理形式。
2.1 三级医院门诊随访形式 三级医院门诊随访是我国目前普遍存在的较为有效的管理形式，通过要求病人出院后定期进行门诊随访以调整用药方案，监测病情变化。刘英圣等[22]对92例慢性心力衰竭病人进行了2年门诊随访观察，结果显示通过心力衰竭门诊随访，加强对心力衰竭病人的管理，提高了病人对治疗方案的依从性，从而有效改善病人生活质量，降低再住院率及医疗费用，提示建立专门的心力衰竭随访门诊较普通的心内科门诊可能更为有效[23]。问题是我国三级医院门诊量超负荷状态，推广该随访形式受到医生资源相对匮乏的限制。
2.2 社区管理形式 社区医院是最接近病人的医疗机构，具有不可替代的作用。研究表明，通过对慢性心力衰竭病人进行时长1年的规范社区管理，β受体阻滞剂的使用率得到提高，病人再住院率及心血管事件发生率明显下降[24-25]。张勉[26]对160例慢性心力衰竭病人进行了社区管理观察，管理方式涉及家庭随访、心力衰竭相关知识普及、体征监测及病情变化的判断等，结果显示心力衰竭病人自我护理能力得到提高，住院次数及再住院时间均有所下降。社区管理有利于开展病人个体化、精细化的护理，可减轻大医院就诊压力，节约医疗资源[27]。但该管理形式受社区医院医疗水平及医生资源的限制，难以保证该形式的有序开展[28]，所以如何完善社区管理，可能是一个较长期的方向。
2.3 电话随访形式 在各种管理形式中，电话随访具有简单便捷、成本较低、受用人群广的特点，因此，被广泛应用及研究，2000年GESICA研究人员曾通过对阿根廷1 518例慢性心力衰竭病人进行时长约16个月的电话随访，结果显示心力衰竭再入院的相对风险降低了29%，提示电话随访可有效降低心力衰竭事件的主要终点[29]。有研究对136例慢性心力衰竭病人进行6个月的电话随访，结果显示电话随访组的生活质量得到显着提高[30]。Meta分析显示电话随访可提高病人服药的依从性，降低慢性心力衰竭相关住院的风险及再住院率，提示电话随访是一种较高效的慢病管理形式[31-32]。
2.4 远程医疗管理形式 远程医疗管理对传统的门诊随访是一大突破，互联网+的快速发展，为慢性心力衰竭管理开辟了新的道路。Cleland等[33]选取426例慢性心力衰竭病人，随机分为远程医疗组(通过家庭电子信息系统监测体重、血压以及心电图变化)、电话随访组及常规管理组，经240 d随访显示远程医疗组死亡率最低，电话随访组次之，常规管理组最高。Goldberg等[34]对280例慢性心力衰竭病人进行了类似研究，结果显示远程医疗组的病死率下降达56%，表明远程医疗管理在心力衰竭管理中具有重要的价值。随着互联网技术的发展，运用信息云平台整合医疗资源，进行健康实时监测以及线上医患互动沟通，为疾病管理提供了新的方向，如O2O(online to offline)线上线下一体化的管理模式[35]、病人网络信息管理系统[36-37]，利用移动设备(包括电脑、智能手机、APP程序等[38-39])进行病人-医护双向通信，实时收集和分析数据，以达到动态关注病情变化的目的[40]。
3 慢性心力衰竭管理内容
研究表明，影响心力衰竭病人再住院的危险因素主要包括感染、心律失常、服药依从性、血压、血糖、每日摄水量、吸烟、运动锻炼、抑郁、过于劳累、饮食等[41-42]。通过合理的行为管理、心理干预以及中医药指导，可有效减少心力衰竭相关危险因素。
3.1 行为管理 行为管理是指通过对病人进行有效的药物、饮食、运动指导、生命体征监测等以提高病人自我管理能力。研究表明，目前我国心力衰竭病人的自我管理能力处于中等水平，仍有进一步提高的空间[43]。2018年我国心力衰竭指南中也明确了行为管理内容，包括药物种类及剂量的及时调整、心率、血压、体重、出入量的监测，戒烟，限制钠盐和/或液体摄入量等。有研究证实，通过规范的行为管理，对改善病人生活质量具有显着的干预效果[44]，可降低心力衰竭病人再住院率，缩短平均住院时间[45]。
3.2 心理干预 慢性心力衰竭病人因生活质量下降及经济压力等因素，往往容易合并心理问题，调查显示慢性心力衰竭病人的焦虑情绪、抑郁情绪的发生率远高于普通人群[46]。同时消极情绪不利于病人生活质量的改善及预后[47-48]，Abramson等[49]通过对4 538例患有高血压的老年人调查，发现抑郁病人有较高的心力衰竭风险。因此，及时有效的心理干预有利于改善心力衰竭病人无临床抑郁及预后[50-51]。
3.3 中医药指导 中医药作为中华文化几千年的知识结晶，对于慢性心力衰竭的防治具有独特的作用。从《黄帝内经》提出“上工治未病”，到汉代张仲景的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”理论，以及后代医家的补充创新，如今治未病理论已形成一套体系。中医学以整体观念为指导，认为天人相应，顺从自然之道，则“苛疾不起”，即重视环境、情志、生活习惯等因素在疾病发生发展中的作用，保持饮食有节、起居有常，减少疾病相关危险因素，可实现慢病管理的预防作用。同时在疾病干预上，中医学不仅针对疾病，还擅长着眼于机体整体状态的辨证调理。慢性心力衰竭中医诊疗专家共识[52]中提出心力衰竭的基本中医证候特征为本虚标实，本虚决定了心力衰竭的发展趋势，标实影响着心力衰竭的病情变化，两者的消长决定了心力衰竭发展演变，为心力衰竭的辨证施治提供了规范与标准[5-3]。在西医治疗基础上，加用中医辨证论治，可有效减缓心室重构的发展，降低病死率及再住院率[54]。
4 小 结
目前，CDM工作已在我国各地陆续开展，然而，慢性心力衰竭管理工作仍面临着严峻挑战，如三级医院医生资源不足，导致医生缺乏足够的精力对病人出院后的自我管理进行全面指导及随访[55]；社区慢病防治缺乏有力的政策和医疗资源支持；网络信息平台构建尚不规范与统一等。借鉴目前CDM模式，建立专门的心力衰竭管理团队及规范的信息化平台，并发挥中医药未病养生、慎微先治、整体辨证的优势，在医生与病人之间形成系统的、动态的管理体系，将有助于减少心力衰竭相关危险因素，减缓疾病进程。
