谌剑飞
异态睡眠障碍是指睡眠时出现的特征性临床表现障碍，相关性疾病包括睡眠期觉醒障碍、睡眠觉醒转换障碍、快速眼动睡眠伴随的深睡眠及其他形式的睡眠障碍中的常见疾病。该病病因病机复杂，至今尚未明确，如快速眼动睡眠行为障碍等。中医理论源远流长，但众说纷纭，目前难以定论。糖尿病病人异态睡眠障碍临床报道少见，现拟对糖尿病病人异态睡眠障碍进行中西医病因病机探讨。
糖尿病病人睡眠障碍病因病机已有相关研究探讨[1-3]，但异态睡眠障碍的中医病机，由于相关疾病病因不同，目前仍探讨之中。快速眼动睡眠行为障碍，中医尚无命名，但从证候而论，病机与梦游、睡惊、梦魇等病症相似，故认为可归于其中。糖尿病病人发生睡行症(梦游)临床报道虽然较少，长期门诊和住院部详细询问病人中可见这种睡眠觉醒障碍存在，但未引起医者的重点关注。病人精神焦虑或抑郁状态下，尤其是发生低血糖，内分泌科医生常因病人预后良好，或对此病缺乏足够认识，但仍存在严重后果临床报道已不鲜见[4]。与非糖尿病病人异常睡眠障碍类似，糖尿病病人梦游，特别是儿童，其病机多系先天禀赋不足，脏腑精气不充，或遭受强烈惊恐、跌扑内损伤神而为；或饮食劳倦，或顽痰瘀血，或情志失和，久病耗伤致脏腑功能失调，阴阳失交，营卫失和，神明失司所起；以致气血亏虚，心脾两虚，心肾不交，或心火亢盛，或肝气郁结，胃气失和，或瘀血阻滞，邪扰眠中神魂不静，神机暂时失常而发梦游。
睡惊症又称夜惊症或梦惊症，此睡眠觉醒障碍将其归类为中医惊恐范畴，多由糖尿病小儿禀赋不足，脏气发育未充，引起脏气虚损心气不足，心神失养，导致心胆气虚而惊醒；或年老体弱、异常敏感体质的糖尿病病人突然难以忍受疾病的惊恐，以致心虚胆怯、神魂不安而睡惊；或糖尿病伴发焦虑抑郁内伤七情，脏腑功能失调，惊恐伤神而发；或胃气不和，积滞停积，损伤脾胃，胃失和降，或肠积热扰，心神不安，而生梦惊；或痰滞瘀血，阻滞经脉，气血不畅，扰动心神，脑魂不宁引起[5]。
糖尿病梦魇较常见，是快速眼动睡眠行为障碍，属中医“噩梦”“梦魇”“魇寐”之列，病因多为惊恐受吓或强烈焦虑，或血糖过低，脑系缺能，内伤心气，元神被扰而起[6-7]。病机在于脏腑虚损，精神衰弱，损伤心神，致心胆气虚；或病邪所袭，痰热血瘀，浊邪内生所致。五脏藏精生血，以滋养神魂意志，若其被损则精气阴血贫乏，心虚精耗，心不藏神，神不守舍，而致魂魄游离；或痰热侵袭脏腑，扰动心神，脑神不安；或郁郁寡欢，郁怒不解，气机逆乱，神魂不宁；或血瘀阻滞经脉，心失所养，瘀血内攻，扰动心神均可造成梦魇。
拘挛指在睡眠中不自主地出现阵发性小腿拘急挛缩，即夜间下肢痛性痉挛，属中医“瘛疭”范畴，系睡眠觉醒转换障碍。糖尿病时有发生，其病机与病人脾气虚弱、血虚、肝肾阴虚致阴液不足，造成筋脉失养有关；或瘀血阻滞，经脉不畅而为；或因肝阳动风、肝经湿热、挟痰火动血生风所致。
“齘齿”在糖尿病病人中尽管不多见，然有的病人夜间磨牙非常痛苦，且严重影响他人睡眠。《诸病源候论·牙齿病诸侯》：“齘齿者……由血气虚，风邪客于牙车筋脉之间，故因睡眠气息喘而邪动”；《金匮要略·痉湿暍病脉证治》认为，“齘齿病因病机多由胃热炽盛、风邪袭于人体经脉所致”；或邪扰肠胃与正虚失养而成。肠胃实热，可上扰神明，中扰脾胃，惊动脑神发生齘齿。正虚失养，若因气血不足或肝肾阴虚而起，则导致筋脉失养，神机被扰，拘急发生齘齿。消渴病者，上述证候常发于其中，如并发周围神经病变的不安腿综合征[8]。有研究发现，糖尿病病人与幽门螺杆菌感染关系密切，易引起胃肠疾病。胃不和则睡不安，尤其是儿童型糖尿病，虫症是导致夜间磨牙的常见原因。是否与幽门螺杆菌感染有关目前尚不明确，但失眠与其有关渐被证实[9-10]
糖尿病病人遗尿，与自主神经源性膀胱病变有关。成人病机首为脏虚失控，三焦气化受阻，膀胱贮液失约而起；儿童除禀赋不足，脏气发育未充等因之外，尚因真阴不足、肺肾、肺脾气虚，或真阴亏损、肾阳虚衰，下元虚冷所致；七情内伤，五志化火，热使神魂扰动，膀胱失控；或湿热犯肝，肝经迫魂，阻滞膀胱而发等也是糖尿病病人之因。
重度肥胖2型糖尿病病人中鼾眠多见，发生阻塞性睡眠呼吸暂停综合征较多。《诸病源候论》云：“肥人气血沉厚，迫隘喉间，涩而不利亦作声”；或脏腑失调，痰瘀互结阻塞上气道而为；或糖尿病多嗜食肥甘，损及脾胃，以致化源匮乏，肺脾气虚，肌肉失去气血充养，不能维持气道张力，导致气道塌陷狭窄，气流出入受阻睡眠打鼾；或痰热瘀血，积滞胸肺，肺气过甚，宣降失司，呼吸不利引起；内外损伤，瘀血停滞，或久病入络，上行于窍，神乱气窜而为；痰浊凝结日久，气血痹阻，壅塞气道，迫隘喉咽；气息出入不利拍击作鼾，甚则发生呼吸暂停等[8]。
目前关于睡眠障碍的中医学说主要有阴阳说、卫气运行说、心主神明说和神主睡眠说，这些学说是历代医家的系统总结，具有独特的中医睡眠理论体系，糖尿病异常睡眠障碍也不例外。其中阴阳睡眠说阐明了睡眠和醒觉的基本原因，是中医睡眠理论的总纲领；卫气运行睡眠说是阴阳睡眠说的具体体现，阐明了睡眠运动的本质。心主神明说对心身疾病导致的睡眠障碍有独特见解，为焦虑、抑郁障碍等失眠、嗜睡、异态睡眠的诊治提供了依据；神主睡眠说，是现代中医学在睡眠理论上的创新，至今仍有争论，其与西医睡眠障碍理论更接近，认为睡眠和觉醒是由神的活动来主宰，神统摄于心，关乎五脏，即睡眠和人体整体的功能活动状态有关，与现代睡眠学的睡眠-觉醒中枢在大脑，睡眠时神经、循环、内分泌系统、肌肉和各种神经反射活动等密切相关，突出了中医的整体睡眠观，阐明了睡眠是人整体的生命活动形式，为现代睡眠医学的发展开拓了新思路。
糖尿病病人异态睡眠障碍西医病机与非糖尿病病人病因病机密切相关。目前认为睡行症发病机制与严重干扰非快速眼球运动睡眠的病因密切相关，即任何加深睡眠和造成觉醒困难的因素均导致本病发生，如机体内外刺激、家族遗传及大脑发育异常、易引起睡眠激醒的疾病、镇静催眠、抗抑郁药等造成睡眠期觉醒障碍而发病。糖尿病病人同时并有或伴有焦虑、抑郁病人不少，有研究表明，睡眠障碍与糖尿病发病率密切相关，是现代病因之一[9]。
睡惊症发病机制认为可能是机体对内外各种刺激的一种应激反应，系觉醒功能障碍。在易感者中，唤醒可能是重要的发病因素。部分焦虑糖尿病病人对环境刺激特别敏感如突然开灯等，内在刺激如夜间饥饿时胃收缩、尿急时膀胱过度充盈、胰岛素治疗后睡眠中低血糖的异常精神活动等可诱发本病，且觉醒过程非常迅速与强烈。
糖尿病病人梦魇与非糖尿病病人病机未完全明确，但由系快速眼动期睡眠障碍所致已有定论。睡眠-觉醒昼夜节律紊乱导致快速眼动期睡眠周期提前、延长和增强，进而引发本病。目前认为与糖尿病伴有强烈焦虑、精神创伤、经历恐怖事件、过饥过饱、疲劳过度有关，入睡状态中血压降低导致心脑缺血，促使大脑皮层感觉中枢异常。糖尿病并发自主神经功能失调，常血压偏低或心动过缓，这些均引起缺血性脑供血和供氧不足，导致梦魇；夜间严重低血糖，致使脑功能睡眠中枢活动异常发生梦魇；糖尿病并发或合并脑卒中、帕金森病等，导致神经内分泌功能失调，也是梦魇可能致病的原因[10-11]。
夜间下肢痛性痉挛(拘挛)属睡眠觉醒转换障碍。钙代谢异常可能是病理生理基础，糖尿病代谢障碍和妊娠，时易促其发作；尤其是糖尿病并发严重周围神经病变，引起不安腿综合征，诱发病人夜间下肢痛性痉挛，甚至彻夜不眠；糖尿病病人并发或伴发神经肌肉与运动减少疾病，如帕金森病和关节炎等也是夜间下肢痛性痉挛发生的原因[12]。
多数学者认为快速眼球运动期睡眠行为障碍是由于脑干蓝斑与下行的位于延髓网状结构的兴奋性大细胞网状核联系中断，继而损伤脊髓运动神经元超极化功能所致，与神经系统变形疾病，特别是锥体外系病变中合并发生，糖尿病病人常并发或合并这些脑病。
睡眠磨牙病因和病机尚不明确，认为是睡眠中大脑部分唤醒的症状，属于神经系统不自主下意识动作，除与白天情绪有关的中枢源性睡眠紊乱，内部或外部，心理或生理的睡眠干扰刺激所触发之外，与多巴胺活性或敏感性增加，脑部病变损害抑制磨牙高级中枢密切相关。睡眠磨牙的发病机制显示，阻塞型睡眠呼吸暂停综合征是危险的因素之一，糖尿病肥胖病人阻塞型睡眠呼吸暂停综合征发病率较高，心理易受睡眠干扰刺激和脑部病变损害触发。
糖尿病病人遗尿，主要与其所致自主神经源性膀胱病变有关。原发性遗尿症与儿童中枢神经系统控制排尿反射尚未完全成熟有关，神经内分泌失调，如抗利尿激素夜间分泌量显着减少时，产生大量稀释尿可迫使膀胱随意溢出；反之去氨加压素和精氨酸加压素对肾脏作用而使其受损时，也可发生。
原发性鼾眠病机目前尚未完全明确，但与气道受阻高度相关。糖尿病过度肥胖病人睡眠期间肺功能残气量和顺应生理性下降，胸廓内气道和上气道阻力增加，在快速眼动睡眠期或气道受阻情况下，吸气和呼气阻力显着增加，胸廓内负压增高导致咽部扩张肌收缩延迟、减弱或消失；其张力下降、腭帆和咽壁顺应性增高；严重时导致咽部狭窄造成鼾声大作，采用多导睡眠监测仪(PSG)对糖尿病睡眠呼吸暂停低通气病人进行夜间多指标监测，结果表明：鼾眠较非肥胖病人发生率存在较大差异；若伴有舌体肥大、咽腔狭窄、软腭低垂、悬雍垂肥大更易引起鼾眠[13]。
应用胰岛素等降糖药物治疗糖尿病，发生夜间严重低血糖引起的睡眠障碍日益增多，包括失眠、嗜睡、肢体抽动、焦虑不安，尤其是觉醒、噩梦等异态睡眠。有研究报道，1型糖尿病病人低血糖发作时多导联睡眠记录仪显示：激醒次数、睡中运动增多，而慢波睡眠减少；脑电图地形图可显示α节律、δ节律等改变，β带的电压下降和总带的频率减慢[14]。夜间低血糖性觉醒反应病机可能与中枢神经系统功能紊乱，氧化应激性神经损害密切相关，脑组织神经递质、内分泌激素代谢、电解质转运和血脑屏障功能障碍是主要原因之一。认为其机制与胰高血糖素及肾上腺素分泌不足有关，反复发作的低血糖病人常伴脑萎缩，觉醒反应在1型糖尿病病人中十分常见，夜间是发生低血糖的高峰，当降糖药物或给予胰岛素强化治疗时，严重低血糖导致病人情感异常，如抑郁或焦虑，睡眠障碍(失眠、嗜睡、梦魇、睡中惊跳等)。多项研究认为，低血糖性觉醒的发病机制与血管内皮素、去甲肾上腺素、促肾上腺皮质激素反应及糖化血红蛋白关系密切[1，6]。
