郭 敏，李炬带
重症脑出血病人容易发生胃潴留、胃瘫、应激性溃疡、腹泻、腹胀、便秘、上消化道出血等胃肠功能障碍。其中胃瘫是一种以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的胃动力障碍综合征，俗称功能性胃排空障碍，重症脑出血并发胃瘫的发生率可达12.56%[1]。重症脑出血并发胃瘫的病人容易出现反流、呕吐引起误吸，严重者会造成吸入性肺炎、呼吸衰竭等肺部并发症，而且妨碍胃肠营养吸收，影响预后。因此，应尽早采取有效措施改善重症脑出血并发胃瘫病人的胃肠功能障碍。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2016年1月—2019年12月我院ICU收治的重症脑出血病人638例，其中，90例病人符合胃瘫诊断标准[1]并符合入组标准。90例病人中，男63例，女27例；年龄16～80(50.1±11.7)岁；丘脑、基底节区脑出血52例，脑干出血15例，自发性蛛网膜下腔出血9例，其他部位脑出血14例。纳入标准：①所有病人经临床和CT证实为自发性脑出血；②格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分4～8分，住院存活期≥7 d；③发病前无消化道疾病史，无明显水、电解质代谢障碍，无引发胃瘫的基础疾病如糖尿病、结缔组织病等，未用减缓平滑肌收缩类药物；④病人入ICU后立即留置鼻胃管，禁食≥8 h，入ICU后每8 h抽取胃内容物评估胃残留量，连续两次胃残留量≥200 mL，或合并以下1种或以上消化道症状：上腹胀、反流、呕吐；⑤检查排除胃流出道机械性梗阻。入组病人使用随机数字表法分为A组、B组、C组，每组30例。
1.2 方法 3组病人的基础治疗相同，均给予止血、降颅压、控制血压、营养脑细胞、预防感染、质子泵抑制剂、维持水电解质平衡等治疗，有手术指证的病人给予脑外科手术治疗。3组病人入ICU后立即留置鼻胃管，禁食≥8 h，每8 h抽取胃内容物评估胃残留量，每日行胃液隐血试验检查，隐血试验阳性认为有上消化道出血，一旦病人肠鸣音恢复并且无肠内营养禁忌证则开始给予肠内营养，以10 kcal/(kg·d)(1 kcal=4.18 kJ)开始，其后根据病人具体情况调整剂量。A组病人于入组后24 h内给予生大黄粉每次0.1 g/kg溶于50 mL开水，待开水变温后经鼻胃管管饲，每8 h 1次，治疗过程中如出现水样便或大便次数大于3次/日即减量，连续治疗 3～7 d；B组病人入组后24 h内留置螺旋形鼻肠管(复尔凯，荷兰Nutriaca)，经腹平片证实鼻肠管前端到达空肠上段，经鼻肠管给予温开水50 mL管饲，每8 h 1次，连续应用3～7 d；C组病人入组后24 h内留置螺旋形鼻肠管(复尔凯，荷兰Nutriaca)，经腹平片证实鼻肠管前端到达空肠上段，给予生大黄粉每次0.1 g/kg溶于50 mL开水，待开水变温后经鼻肠管管饲，每8 h 1次，治疗过程中如出现水样便或大便次数大于3次/日即减量，连续治疗3～7 d。
1.3 观察指标 观察3组治疗后第1天、第3天、第7天的胃残留量、肠鸣音恢复时间、首次排便时间，治疗后腹胀发生率及持续时间、上消化道出血、胃反流、腹泻、误吸、吸入性肺炎发生情况，胃肠营养开始时间、7 d内肠内营养总量、入住ICU天数。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。定性资料用百分率(%)表示，采用χ2检验。非正态分布的定量资料以中位数表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；正态分布的定量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 3组临床资料比较 3组性别、年龄、GCS评分、急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)评分、病种比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。
表1 3组临床资料比较
2.2 3组胃残留量、肠鸣音恢复时间、首次排便时间比较 3组治疗后第1天胃残留量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；C组治疗后第3天、第7天胃残留量均少于A组、B组，肠鸣音恢复时间、首次排便时间均早于A组、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。
表2 3组胃残留量、肠鸣音恢复时间、首次排便时间比较
2.3 3组腹胀、上消化道出血、胃反流、呕吐、腹泻发生情况比较 C组腹胀发生率、腹胀持续时间、上消化道出血发生率、胃反流发生率、呕吐发生率均低于A组、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。
表3 3组腹胀发生率、腹胀持续时间、上消化道出血发生率、胃反流发生率、呕吐发生率、腹泻发生率比较
2.4 3组误吸发生率、吸入性肺炎发生率、胃肠营养开始时间、7 d内肠内营养总量、入住ICU天数比较 C组误吸发生率、吸入性肺炎发生率均低于A组、B组，C组胃肠营养开始时间早于A组、B组，7 d内肠内营养总量大于A组、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；3组入住ICU天数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。
表4 3组误吸发生率、吸入性肺炎发生率、胃肠营养开始时间、7 d内肠内营养总量、入住ICU天数比较
3 讨 论
重症脑出血是严重威胁人类生命及健康的急危重症，其致残率及病死率均高，病死率可达30%～40%[2]。重症脑出血病人极易发生胃肠功能障碍，严重影响病人预后[3]。下丘脑是控制胃运动的神经中枢，杏仁体和边缘系统也参与胃运动功能的调节。重症脑出血(包括基底节、各脑叶、丘脑、小脑及原发性脑干出血)时丘脑、脑干等受累概率明显增加，故胃瘫发生率明显增加[1]。脑出血时颅内压增高抑制胃和十二指肠的收缩幅度，延缓胃排空；重症脑出血病人脑脊液中阿片肽含量明显升高，阿片肽可以直接影响胃肠器官的动力[1]。因此，重症脑出血病人早期容易并发胃瘫、胃潴留、反流、应激性溃疡等胃功能障碍。本研究中重症脑出血并发胃瘫发生率为14.1%(90/638)，略高于廖圣芳等[1]研究中的12.56%，考虑与本研究中病人为收入ICU的重症脑出血病人，病情可能更重有关。
中医学认为生大黄有泻下攻积、清热泻火、止血、解毒、活血祛瘀的作用。现代药理研究证实生大黄能提高肠道平滑肌的兴奋性、刺激肠蠕动及肠道分泌而起到泻下的作用，从而促进肠道细菌和毒素的排泄，减轻毒血症，缓解中毒性肠麻痹；生大黄对多种病原微生物具有抑制或杀灭作用，有利于肠道内菌群的平衡，促进肠道功能的恢复。生大黄通过刺激胃肠收缩，促进胃、十二指肠排空，减少胃液的潴留，降低胃食管反流的发生率[4]；还可改善胃肠道黏膜的血流灌注，清除自由基，降低胃液量、胃液内游离酸及胃蛋白酶活性，减轻胃酸等对胃黏膜及其屏障的持续损害[3]，同时具有局部收敛、止血作用，极大地减少上消化道出血的发生。
多项研究表明，早期应用生大黄可有效防治高血压脑出血病人的胃肠功能障碍及上消化道出血，促进胃肠功能恢复[3-7]。本研究结果显示，C组较B组胃肠功能障碍明显减少、胃肠功能恢复更早；A组经鼻胃管鼻饲生大黄，而C组经鼻肠管鼻饲生大黄，虽然A组及C组病人都鼻饲生大黄，但C组较A组胃肠功能障碍明显减少，胃肠功能恢复时间更早，可能因为生大黄需代谢为大黄酸蒽酮和大黄酸蒽酮甙，要在小肠吸收后才能发挥药效[8]，而重症脑出血合并胃瘫的病人经鼻胃管鼻饲生大黄会因胃瘫导致生大黄在胃发生潴留难以到达小肠吸收而无法发挥药效，而经鼻肠管鼻饲生大黄可有效解决此问题。
重症脑出血并发胃瘫病人早期虽然胃功能尚未恢复，但小肠功能恢复早于胃功能恢复，此时实施安全、有效的肠内营养可改善此类病人的预后[9]。重症脑出血并发胃瘫病人经鼻肠管实施肠内营养可解决胃排空障碍、胃潴留问题，但单纯经鼻肠管营养病人也会出现胃液反流、误吸入肺致肺部感染等并发症[10]。留置鼻胃管并行胃肠减压虽可减少胃液残留量，预防胃液反流和误吸，但这会导致胃液丢失从而影响消化吸收功能。本研究中C组病人治疗后第3天、第7天胃残留量及治疗后胃反流发生率、呕吐发生率、误吸发生率、吸入性肺炎发生率均低于A组、B组，胃肠营养开始时间早于A组、B组，7 d内肠内营养总量大于A组、B组，提示生大黄可促进胃排空，减少胃潴留，降低胃液反流的发生率，促进胃肠功能恢复，且生大黄的作用部位多在结肠中远段，对小肠及结肠近段作用则不明显[11]，因此，不影响营养在肠道内的吸收。
综上所述，早期经鼻肠管管饲生大黄治疗能显着改善重症脑出血并发胃瘫病人的胃肠功能障碍，有利于胃肠功能恢复和早期肠内营养支持治疗，有助于改善预后。
