邱克伟，马 妍，任得志，张军茹
脏邪腑出法来源于脏腑关系，亦是中医学理论体系中藏象学说的重要内容。
1 脏邪腑出法的内涵及理论渊源
脏邪腑出指的是五脏受邪，邪从六腑而出，从而邪去脏安的客观现象，脏邪腑出法指的是在脏邪壅盛或脏腑同病时，脏腑同调的基础上，促使脏邪从腑而出，以达到祛邪于外目的的一种治疗方法。脏邪腑出法最早源于《黄帝内经》。《灵枢·本藏》《灵枢·本输》就提出“脏腑表里相合”。脏受腑气，腑受脏浊[1]，五脏可通过六腑与体表外界联系，六腑以通为用，以降为顺，引脏邪入腑，进而邪由腑排出体外。五脏功能失调，所藏精气化为痰、瘀、水、湿等有形实邪，“实者泻之”，然泻其脏则伤其精气，与五脏“不泻”相悖，因此，脏中邪气应由腑导泻而出[2]。
脏邪腑出法与脏病治腑理论联系密切。脏病治腑理论是指五脏邪实或脏腑邪气俱盛时，泻其表里相合之腑，以驱邪外出[2]。脏腑之间除了特殊的相合关系，尚通过经络连接、脏腑气化、功能配合等互相联系。因此，脏病不仅可泻其相合之腑，而且可通泻与其密切联系的腑。脏病及腑，多为邪气向愈，腑病及脏，则为病情加重[3]。因此，促使脏邪从腑而出是愈病的正确方向。
2 脏邪腑出法在心系疾病治疗中的应用
脏邪腑出法主要运用于五脏邪气壅盛或脏腑邪气俱盛的病证。张子和指出：“凡下行者皆属下法”，二便乃是下行排除病邪主要途径[4]，并且少阳胆枢有“枢转邪气”作用[5]。心合小肠，小肠的“导心邪前走从小便排出”功能需借助膀胱气化来实现；心与胆联系密切，胆枢运转，气机升降出入，心邪转枢而解；阳热之本的心与阳明胃肠密切关联，心邪沿胃之经络下走，胃降下行，大肠传化从大便排出。本研究讨论心邪膀胱出、心邪胆出、心邪大肠出的生理病理基础及临床应用。
2.1 心邪膀胱出的生理病理基础与临床应用
2.1.1 心与小肠(膀胱)生理病理联系 心与小肠表里相合。小肠分清泌浊，其清者前走膀胱，其浊者后走大肠，在肾阳的温煦下，膀胱气化推动，生成小便排出体外。《外台秘要》中更有精彩论述：“恐动于心，心不受邪，邪即传于小肠，渗入胞中，所以小便赤。”将心、小肠、胞(膀胱)三者有机地联系起来[6]。由于小肠与膀胱之间密切的功能联系，邪热扰心，循经下走，经由小肠、下焦下走膀胱，故见小便热、痛、尿少，古人多认为此乃“心移热于小肠”， 王志红等[7]认为“尿少、尿痛、尿热赤等症”与小肠“受盛化物、泌别清浊”的生理功能相关性较小，而与膀胱“贮存尿液和排泄尿液”却直接相关，导心热从小便而出的治法，所选导赤散，从其药物配伍及功用来看，主要是“清心利膀胱”。同时，膀胱有热亦可经由下焦上逆于小肠，进一步上扰心主。膀胱气化不利，水饮内停，上逆小肠，小肠分别失司，水饮上凌心肺，故小便不利伴见心慌、气短、咳喘不能平卧、全身浮肿。
2.1.2 心邪膀胱出临床应用 邪气壅盛于心，引邪气经由小肠，前走膀胱，终由小便而出，此即“心邪膀胱出”。《金匮要略》中治疗胸痹胸中气塞短气之茯苓杏仁甘草汤，治疗水饮心下坚、大如盘之枳术汤，治疗心衰病水饮内停胸肺之木防己汤，其中的茯苓、白术、防己皆可导水湿从膀胱而走，而缓解水饮上凌心肺之窘境。栀子豉汤乃治邪热扰心的要方，其加减方栀子柏皮汤，配伍栀子、柏皮清心导湿热从小便而走。五苓散、苓桂术甘汤、真武汤经配伍均可用于痰饮、水湿壅盛于心的病证，其中猪苓、茯苓均蕴含着“洁净府”思想，通过渗利下焦膀胱，而导心邪外出。赵金岭等[8]运用木防己汤合真武汤治疗心肾阳虚型心衰病可以明显改善病人症状，其中芍药利小便，茯苓淡渗利膀胱，防己利水湿。袁海波主张在心水病的治疗上保持中医理论的独特性，自拟袁氏养心灵方，疗效显着，其中泽泻、白茅根淡渗利膀胱，地龙、葶苈子利水祛痰湿，酌情加入五加皮[9]。
2.2 心邪胆出的生理病理基础与临床应用
2.2.1 心与胆生理病理联系 《灵枢·经脉》提出，心经脉络属于胆，心与胆密切联系。心与胆在人体精神及情志活动中体现为“君主”与“中正”之间互相牵制且不能分割。心藏君火，胆附相火，二者和谐，气机恒动，脏腑运动，精气血津液生化运行。心主被邪扰，相火失主而妄动上干，心神犹如鱼入热渊，而跳跃不止，故症见心烦燥扰、易惊易怯；胆气郁滞，心气失疏遂结，症见烦闷、豫豫不乐、胁胀，日久由气及血，血瘀心脉，亦可见胸痛胸闷；胆气失升，心气心血失疏，胆气过升，心被其扰，正如张景岳言“相火炽则君火亦炎”。
2.2.2 心邪胆出临床应用 心受邪扰，临床上可通泄胆腑，疏利胆枢，气机升降出入，邪从胆腑而出。小柴胡汤症中心胆症状并见，方中柴胡、黄芩解表清里，出入正常升降方能正常，柴胡兼能疏利胆枢，枢机斡旋，气机升降出入，邪随之排出体外。胆郁日久化热、化火，扰心，心胆同病，治以清心利胆的基础上，以利胆为主，如黄连温胆汤，通过以利胆为主的枳实、竹茹，甚则茵陈，配伍清心的黄连，从而胆利心平。安洪泽等[10]对于胆郁痹阻胸阳导致的胸痹，主张“心胆同治，条畅胆枢气机”，胆气郁滞者，方用柴胡疏肝散加瓜蒌通脉散加减；胆经湿热，痰热扰心者，方用黄连温胆汤合大柴胡治疗，畅达胆腑以缓心急。张明雪教授主张在胆病所致胸痹中疏利胆腑兼以治心，或清胆宁心，或清胆和胃，或利胆通脉，多选用心胆同治的药物，如郁金、竹茹、枳实[11]。
2.3 心邪大肠出的生理病理基础与临床应用
2.3.1 心与胃(大肠)生理病理联系 胃之大络上布于心前，阳明胃经络连于心。心主血，胃喜润，大肠主津，心血下润胃腑和大肠腑，气血是沟通心胃的枢纽。胃气和调，心脉畅通，余脏腑经脉亦得达畅，人体的正常功能活动方能维持[12]。大肠腑下行导泻浊物，新陈代谢，人体内部物质动态平衡，心方能更好地发挥“生之本”的功能。胃与大肠主降皆属阳明，阳明为阳热最高之燥土，心乃阳热之本主乎阳，二者因阳热密切关联[13]。胃相邻于心，胃不和，更易动膈扰心，故胀满而不得卧[14]；大肠腑滞不通，升降失司，浊邪逆而上行于胃，进而扰心，心神难安，故见悸烦惊狂；燥屎结聚，亦循阳明上扰心神，可出现烦躁不能眠，如阳明病承气汤证均可出现神志疾患。
2.3.2 心邪大肠出临床应用 病邪壅堵心络，均可以因势利导，通过胃腑的降浊下行，将病邪下输于大肠，最终随糟粕经大便排出体外。胸痹心痛病易于纳食后发作，且排便用力是导致胸痹心痛病急性加重且真心痛程度剧烈的诱发因素，因此，保持阳明胃肠的通畅在心系疾病治疗中有着举足轻重的作用[15]。胸痹心痛病治疗中的瓜蒌薤白桂枝汤、枳实薤白桂枝汤、橘枳姜汤、桂枝生姜枳实汤，其中的瓜蒌、枳实、厚朴均可疏利胃肠气、通降阳明，深蕴“心与阳明同治”的道理。心不能行血，瘀血阻于大肠腑，故可伴见腹胀纳差，在辨证论治的基础上常配伍大剂量的通便药物如瓜蒌、杏仁等，收效良好。戴长林教授认为礞石滚痰丸中礞石、大黄、芒硝乃为腑浊上扰心神之证功专通大便而设[16]。魏建军教授认为“大便一通，则一通百通”，主张在心系疾病的治疗中，辨证配伍通肠药物[15]。王莹威等[17]提出现如今无节制饮食成为胸痹病人的重要病因，厚味宿食致大肠腑壅滞，浊邪累及心气，心脉被堵，选用宣白承气汤宣肺通腑，祛浊顺气。
3 小 结
脏邪腑出法的核心是“给邪以出路”。《素问·阴阳应象大论》：“其下者，引而竭之”“中满者，泻之于内”“因其重而减之，”无不体现着“给邪以出路”的思想，体现着“顺其性”“降其浊”的治疗思路。辨证处方就要守住人体正常的脏腑推陈出新的功能，去有余，降浊邪，促使脏邪从腑而出。此法在心系疾病治疗中具有很强的应用价值，为治疗心系疾病一种有效的临床思路。
