石衍梅，胡有权，魏希进
心房颤动是临床最常见的心律失常之一。心房颤动具有高致残率与致死率的特点，因此，提高早期筛查能力、及时合理应用抗凝药物可明显降低脑卒中发生率及死亡率，提高病人生活质量[1]。阵发性心房颤动发作无明显规律性，是绝大多数心房颤动病人的早期表现，普通心电图很难捕捉到[2]。动态心电图因其检测时间长、携带方便等优点，可明显提高阵发性心房颤动的检出率，尤其是近些年动态心电散点图的蓬勃发展，使阵发性心房颤动的诊断变得相对快速、准确，临床经验丰富的医师，单纯通过散点图即可判断有无阵发性心房颤动。发作次数较少、持续时间短的阵发性心房颤动可以通过散点图诊断，但是稍复杂的阵发性心房颤动单纯通过散点图诊断会耗时耗力。瀑布图的诞生为阵发性心房颤动的诊断提供了新的途径，本研究通过分析临床常见阵发性心房颤动散点图的病例，结合瀑布图，证明两者相辅相成，可明显提高阵发性心房颤动的诊断速度、降低误诊率，更好地指导临床防治工作。
1 散点图、瀑布图的原理及阵发性心房颤动常见散点图
1.1 散点图原理 广义心电散点图包括RR间期散点图、RR间期差值散点图，临床最常用、最经典的是RR间期散点图，本研究所提到的散点图皆为RR间期散点图，它采用非线性混沌分析方法，利用电脑软件大数据连续RR间期迭代追踪而成，具有相似序列特点的RR间期集合成为同一“吸引子”，故不同心律可呈现不同的散点图特征[3-5]。心电散点图软件系统将动态心电图采集到的信息，在预设的二维直角坐标系中，以任意RR间期为横坐标(X值)，紧追其后的RR间期为纵坐标(Y值)，如此散点图中两个相邻的RR间期决定了每个点的位置。根据临床不同需求，散点图又可分为单象限和四象限，本研究着重分析单象限。
1.2 瀑布图原理 心电瀑布图将动态心电图的片段高度纵向压缩成P-QRS-T波群的宏观图象，因图形呈现带状，如瀑布般垂直下落，故名瀑布图。图1是正常瀑布图片段，正如红色方框中所显示，中央的红色条带是R峰带，红色上面的白色条带表示P峰带，P峰带上面的蓝色是TP带，P、R峰之间较窄的蓝色条带即PR段，R峰下方还有一较宽的白色条带是T峰带，R、T峰之间的蓝色条带即ST段。如图1所示，窦性心律的瀑布图P峰与R峰呈两条平行线分布，说明PR间期固定。TP带是基线色谱，所有的蓝色条带以TP带为参考物，图1中的ST带与TP带对比无差别，故ST段无抬高或压低。通过瀑布图下方的十二导联心电图回放，亦可印证该片段为正常范围心电图。心电瀑布图可反映P-QRS-T波群、PR段、ST段以及QT段的关系与变化，填补了动态心电图分析软件不能有效识别P波的空白，方便快速诊断[6]。
1.3 阵发性心房颤动常见散点图 正常范围心电图的散点图表现为棒球拍型，沿着45°线中段分布，持续性心房颤动的散点图呈扇形。
2 散点图联合瀑布图具体应用
通过多年的临床观察和总结，阵发性心房颤动的常见散点图分为：完全分离型、部分融合型、完全融合型、多分布型[7-8]，现将逐一通过典型病例，说明如何将散点图与瀑布图联合，从而“快、准、全”地诊断阵发性心房颤动。
2.1 完全分离型 图2左侧是一份完整的散点图，粉红色散点组成的图形是房性期前收缩，正红色显示室性期前收缩在散点图上的分布情况，阵发性心房颤动和正常的心脏搏动均用蓝色表示。本院使用的深圳博英动态心电图分析软件默认为这些颜色标识不同心律。右侧的散点图是选择正常-正常间期，即期前收缩点、期前收缩前点、期前收缩后点，此时可以清楚地看到完全分离的两个子图，通过回放功能，可确定靠近45°线近端的扇形“吸引子”是心率相对较快的心房颤动，在45°线中端分布着粗棒形的子图是心率较慢的窦性心律。图3所示是同一病人瀑布图的片段截图，与图1正常瀑布图比较，中间条带、红色竖线后面的瀑布图，白色P峰带消失，R峰带上下的TP带、PR带、ST带呈不规律的花色，通过散点图下方的心电图回放，可以确定这是心房颤动。上述瀑布图改变符合心房颤动时P波消失、RR间期不规则的心电图表现。
图2 阵发性心房颤动完全分离型散点图
图3 完全分离型散点图对应的瀑布图片段
2.2 部分融合型 该分类的阵发性心房颤动散点图好似一株“蘑菇”分布在45°线上，详见图4。短棒状的窦性心律组成远端的“蘑菇柄”，绝大部分心房颤动散点集中在近端呈扇形，而且心房颤动与正常心律之间没有明显的界限，该病例在散点图减速区和45°线远端零星分布着一些心房颤动散点，说明心房颤动发作时心率变动范围较大，具体有无长间歇可通过回放功能确定。显然，相较于完全分离型，该类型阵发性心房颤动发作次数更多，单纯通过散点图加动态回放，很难找到每阵心房颤动的开始和结尾，且需花费较多时间才可诊断出所有心房颤动。引入瀑布图上述难题即可迎刃而解，如图5截取该病人瀑布图的部分所示，P波带消失，花色的TP带，与正常心律形成鲜明的对比。操作简单，将鼠标放在一阵心房颤动的开头，下方会出现对应的心电图，是否心房颤动一目了然，右击鼠标选择心房颤动开始，在结尾处右击鼠标选择心房颤动结束，在TP带上方出现一红色横线，即可标识这一阵心房颤动。如此便可快速准确诊断阵发性心房颤动。
图4 阵发性心房颤动部分融合型散点图
图5 部分融合型散点图对应的瀑布图片段
2.3 完全融合型 该分类散点图整体看是扇形的，类似于全程心房颤动的散点图，但是仔细观察会发现棒状图形包含在扇形之内，其形态或清晰或模糊，图6所示病例正常散点图不易被发现。该类型的阵发性心房颤动发作总时间长，心房颤动发作时心率波动较大，某些RR间期的时限超过窦性RR间期，故散点分布范围广阔，覆盖了正常散点图。以图所示病人为例，其心房颤动总时间达18 h 25 min，其中还有许多时间超短的阵发性心房颤动，在散点图上极难发现，结合图7的瀑布图，就能发现在一阵较长心房颤动后面有一段极短的P波消失(红色竖线后面)，定位到该处，对照下面的心电图回放，即可找到包含9次心搏的阵发性心房颤动。
图6 阵发性心房颤动完全融合型散点图
图7 完全融合型散点图对应的瀑布图片段
2.4 多分布型 该分类的散点图由多个子图组成，心房颤动与窦性心律的“吸引子”互相纠缠，难以区别，但是在45°线近端可以见到与房性期前收缩纠葛在一起的类似扇形的子图，通过回放，确定是心房颤动。多分布型散点图一般包含大量房性或室性期前收缩，逸搏、传导阻滞等，如图8所示病例，基本心率比较缓慢，有多发房性期前收缩、交界性、室性逸搏等。该类散点图，其阵发性心房颤动发作频率较高，结合瀑布图可简单、快捷并且全面诊断出所有心房颤动，如图9所示，该截图中4段阵发性心房颤动都比较短暂，但是与正常瀑布图对比明显，结合瀑布图下面的心电图回放，诊断成立。
图8 阵发性心房颤动多分布型散点图
图9 多分布型散点图对应的瀑布图片段
3 讨 论
心电散点图主要根据子图的数目、形状、位置等进行诊断[9]。近20年，我国心电散点图研究取得了突飞猛进的发展，处于国际领先地位[10]。本研究收集、归纳、总结大量国内文献和着作，并通过临床实践验证，阵发性心房颤动有完全分离型、部分融合型、完全融合型、多分布型4种常见的特殊散点图分布。无论是单次或多次阵发性心房颤动，只要达到海量数据，即可在散点图上显示，且绝大多数阵发性心房颤动的子图仍然遵循心房颤动散点图形状特点呈扇形或类似扇形，分布在45°线近端。按照常规动态心电图分析方法，在24 h约10万次心搏中寻找阵发性心房颤动极易漏诊，延误治疗。心电散点图的最大优势是能够从整体上展现24 h或更长时间动态的心律变化，提高了阵发性心房颤动的诊断率和工作效率。但是仍存在2个缺点：①时间短、发作次数少的心房颤动与窦性心律的RR间期变化不大，散点图难以区别，容易遗漏；②散点图无法确定大部分阵发性心房颤动的起点和终点。通过上面的典型病例可以发现，除了完全分离型，其他类的散点图都是互相交织在一起的，不能通过散点图批量将阵发性心房颤动全部标记出来。
瀑布图的出现最大限度地弥补了散点图的缺点，它按时间顺序横行排列P-QRS-T波群的形态信息，并以色谱变化标识波幅高低变化。通过上面的分析亦可发现，心房颤动时P峰带消失，R峰上下各带呈花色，在散点图上一目了然，医生可以标记每阵心房颤动的起点与终点，即使再短的心房颤动都无法逃脱。基础心律越复杂，散点图子图越多，心房颤动发作次数越多，越能体现瀑布图的优势。同样，瀑布图没有散点图直观，需按时间顺序逐渐观察发现异常，对于发作次数相对较少，又能在散点图上形成子图的阵发性心房颤动，不如散点图诊断直接。
综上所述，散点图与瀑布图在诊断阵发性心房颤动中可相辅相成，优势互补，相互印证。临床可先通过散点图整体上确定有无阵发性心房颤动，再根据实际情况用瀑布图在细节上完善，从而更加“快、准、全”地诊断阵发性心房颤动。
