中药脐部热熨联合穴位贴敷对脑卒中后排便障碍实热证病人炎性因子、肠道菌群和排便功能的影响

曹爱萍，周小燕

脑卒中导致的脑神经功能受损影响内脏神经-体液调节功能，颅内压升高可提高下丘脑前核兴奋性反射性刺激胃酸分泌，均可诱发和加重胃肠功能紊乱，主要表现为胃肠蠕动减慢、腹部胀痛、便秘等排便障碍[1]。排便障碍病人的胃肠动力和吸收功能下降，易致营养不良；用力排便时腹内压急剧升高，可诱发心血管不良事件的发生；引起肠道菌群失调和内毒素的产生，诱发全身炎症反应综合征(SIRS)，严重影响疾病预后[2]。目前，对于脑卒中后排便障碍的治疗主要是给予膳食调整、心理疏导、适当运动、腹部按摩、缓泻剂口服或者不保留灌肠等干预，便秘虽然能在短时间内得到一定程度的缓解，但易出现腹痛、腹泻等不良反应，甚至损伤胃肠神经和生理功能[3]。中医认为，脑卒中后排便障碍多为大便干结、舌红苔黄、腹中胀满或痛、口干口臭等实热证，治疗宜清热凉血、润肠通便[4]。近年来，我院对脑卒中后排便障碍病人在常规措施和番泻叶代茶饮的基础上加用中药脐部热熨联合穴位贴敷治疗，有效改善了病人排便功能和疾病预后。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择南通大学附属海安医院神经内科2018年7月—2020年6月收治的脑卒中后排便障碍病人92例，按随机数字表法分成两组。观察组46例，男26例，女20例；年龄61～80(69.82±5.19)岁；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分11～17(14.26±2.37)分；缺血性脑卒中35例，出血性脑卒中11例。对照组46例，男27例，女19例；年龄61～79(69.74±5.23)岁；NIHSS评分11～17(14.37±2.35)分；缺血性脑卒中36例，出血性脑卒中10例。两组病人性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 具有急性脑神经功能缺损症状，经头颅CT或磁共振成像(MRI)检查为新鲜病灶，符合《中国急性缺血性卒中诊疗指南2018》中的诊断标准[5]；大便质硬呈块状，排出费力或排不出，需要借助外力帮助，符合罗马Ⅳ诊断标准[6]。

1.2.2 中医辨证标准 符合实热证的中医辨证标准[7]：大便干结难解、心烦不寐、腹中胀满或痛、口干口臭、小便短赤、舌红苔黄、脉细滑数等。

1.2.3 纳入标准 符合脑卒中诊断标准，首次发生脑卒中；符合实热证的中医辨证标准；存在排便障碍；年龄61～80岁；NIHSS评分>10分，无意识障碍；病人或家属知情同意并签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 顽固性便秘史、胃肠道器质性疾病；心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能衰竭；存在药物应用禁忌证；存在认知或精神异常不能配合者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 给予常规药物和物理治疗措施。常规给予溶栓或止血治疗，控制血压和颅内压，防治脑水肿，保护脑神经组织、改善脑循环等药物；指导病人尽量多饮水，增加新鲜果蔬和粗纤维食物的摄入；早期行床上肢体运动，病情允许时早期下床活动；指导和协助病人进行腹部按摩，采用手掌在腹部进行顺时针和逆时针按摩，每次5 min，每日3次。采用中药番泻叶代茶饮，取番泻叶1.0～1.5 g，用开水浸泡并冷却至温水后代茶饮。

1.3.2 观察组 在对照组基础上采用中药脐部热熨联合穴位贴敷治疗。①脐部热熨。组方：大黄30 g，甘遂30 g，吴茱萸15 g，芒硝30 g，玄明粉6 g，木香10 g等，共研细粉，置于奄包内。治疗前将奄包置于微波炉内加热10 min，保持温度约60 ℃；病人取平卧位，做好保暖措施，避免风邪、风寒侵袭；将热奄包用毛巾包裹，敷于病人的脐部，保持30 min，每天1次。②穴位贴敷。组方为大黄30 g、甘遂30 g、吴茱萸15 g等，共研细粉，加入适量蜂蜜调制成稠膏状，涂于3 cm×3 cm的穴位贴上。待腹部热熨后，将穴位贴分别置于神阙、天枢、中脘等穴位表面，用3M透明薄膜覆盖固定，10 h后取下。1周为1个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 肠道菌群 于治疗前和治疗1周时，取病人肛内粪便按梯度稀释后进行选择性培养，使用微生物鉴定系统检测乳酸杆菌、双歧杆菌、肠球菌、肠杆菌等肠道菌群丰度。

1.4.2 炎性因子指标 采集病人清晨空腹静脉血，预处理后采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平，采用鲎试剂法测定血清内毒素脂多糖(LPS)水平。

1.4.3 临床症状指标 测定中医证候积分、便秘症状积分、便秘病人生活质量量表(PAC-QOL)评分。中医证候积分[8]包括大便干结难解、心烦不寐、腹胀腹痛、口干口臭、小便短赤、舌红苔黄、脉细滑数个维度，每个维度为1～3分，总分21分，得分越高表示便秘症状越严重。便秘症状积分[9]包括腹胀腹痛、首次排便时间、粪便性状、排便难度、排便间隔时间等维度，每个维度为0～3分，得分越高表示便秘症状越严重。PAC-QOL[8]采用Likert 5级评分法测评，包括生理、担忧、社会和满意度4项，共28个条目，每个维度为0～4分，总分112分，得分越高表示便秘程度越严重。

1.4.4 疗效指标 治疗1周后，观察首次排便时间、腹胀缓解时间、总有效率和心血管不良事件等指标。疗效判定[10]：恢复规律性排便、排便通畅、腹胀、腹痛等症状消失为显效；3 d内排便至少1次，腹胀、腹痛等症状缓解为有效；治疗3 d排便和症状无好转甚至加重为无效。

1.4.5 不良反应 监测两组病人局部皮肤发红、皮疹、瘙痒、烫伤等与治疗相关的不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 两组治疗前后肠道菌群丰度比较 治疗前，两组乳酸杆菌、双歧杆菌、肠球菌、肠杆菌的肠道菌群丰度比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后乳酸杆菌、双歧杆菌丰度较治疗前升高，肠球菌和肠杆菌丰度较治疗前下降，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后乳酸杆菌、双歧杆菌丰度高于对照组，肠球菌和肠杆菌丰度低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后肠道菌群丰度比较(±s) 单位：lg CFU/g

2.2 两组治疗前后炎性因子指标比较 治疗前，两组hs-CRP、LPS、IL-6和TNF-α水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组hs-CRP、LPS、IL-6和TNF-α水平均较治疗前下降，且观察组hs-CRP、LPS、IL-6和TNF-α水平均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后炎性因子指标比较(±s)

2.3 两组中医证候积分、便秘症状积分、PAC-QOL评分比较 治疗前，两组中医证候积分、便秘症状积分和PAC-QOL评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组中医证候积分、便秘症状积分和PAC-QOL评分均较治疗前降低，且观察组中医证候积分、便秘症状积分和PAC-QOL评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组中医证候积分、便秘症状积分、PAC-QOL评分比较(±s) 单位：分

2.4 两组疗效指标比较 观察组首次排便时间和腹胀缓解时间短于对照组，总有效率高于对照组，心血管不良事件发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组疗效指标比较

2.5 不良反应 观察组发生2例腹部皮肤轻度瘙痒，经处理后缓解；两组均未出现腹泻、烫伤等严重不良反应。

3 讨 论

肠道菌群的微生态是人体最大的微生态系统，对维持人体正常的生理功能具有重要的作用。有研究证实，人体内存在的微生物-肠-脑轴系统，提示肠道微生物与中枢神经系统疾病密切相关，胃肠功能紊乱病人的肠蠕动明显减缓，粪便长时间滞留于肠道内，导致肠道细菌大量异常繁殖，代谢毒素堆积、细菌移位和产生的大量内毒素，可诱发机体发生全身炎症反应综合征，提高机体的炎症反应水平，影响和干扰免疫系统，而且粪便的滞留时间和硬度与肠道菌群失调的严重程度呈正相关[11]。肠道致病性微生物产生的炎性因子可直接作用于脑神经组织，或者激活下丘脑-垂体-肾上腺轴；能分泌或合成神经递质或神经营养因子，参与色氨酸代谢影响5-羟色胺水平，影响肠道微生物与中枢神经系统平衡[12]。因此，重视脑卒中后排便障碍的治疗，对病人的病情恢复和疾病预后有着极为重要的意义。

中医学中便秘又称为“肠结、后不利、脾约”等，多因燥热内结、痰湿阻滞，或气阴不足、阳虚寒凝，导致胃气失和降、脾运化失司、小肠泌别失职、大肠传导异常，以致气血亏虚、胃肠积热、津液耗伤、大便燥结[13]。证型以大便干结、腹中胀满或痛、口臭口干、心烦不寐、小便短赤、舌红苔黄燥、脉滑细数等肠道实热证多见，治疗宜清热解毒、健脾燥湿、润肠通便[14]。方中大黄具有清热解毒、凉血祛瘀、破积行滞、润肠通便之功效，甘遂具有泄水逐肿、消肿散结之功效，吴茱萸具有温中理气、散寒止痛、降逆止呕之功效，芒硝具有清火消肿、润燥软坚、泻下通便之功效。全方能增加肠内渗透压，刺激和增强肠蠕动，引发排便反应。

本研究结果显示，观察组治疗1周后乳酸杆菌和双歧杆菌丰度较治疗前和对照组升高(P<0.05)，肠球菌和肠杆菌丰度较治疗前和对照组明显下降(P<0.05)；观察组治疗后hs-CRP、LPS、IL-6和TNF-α炎性因子水平较治疗前和对照组明显下降(P<0.05)，提示中药脐部热熨联合穴位贴敷治疗脑卒中后排便困难可改善机体肠道菌群的微生态和炎症状态。现代药理学研究证实，大黄素和大黄酸可直接作用于相关肠道菌群靶点，增加益生菌的数量和丰度，降低肠杆菌和肠球菌的丰度，抑制粪菌移植，维持肠道菌群的稳态平衡；增加肠道固有黏膜蛋白claudin-1、occludin水平，降低内毒素LPS水平，改善机体的炎症状态；抑制尿酸对肠上皮细胞NCM-460连接的破坏，提高短链脂肪酸的产生，保护肠道黏膜屏障功能和减轻炎症反应[15-16]。刘东林等[17]对术后早期炎性肠梗阻采用自拟承气汤配合穴位贴敷治疗1周后，血清hs-CRP、IL-6和TNF-α等炎性因子水平明显降低，改善了机体的炎症状态，临床症状评分和胃液引流量明显降低，促进了胃肠功能的恢复。毛刚等[18]对出口梗阻型便秘病人采用补中益气汤加减配合穴位贴敷治疗，治疗后肠杆菌、肠球菌数量明显减少，双歧杆菌和乳酸杆菌数量明显增加，纠正了肠道菌群失调，排便困难程度、排便时间、粪便性质等临床症状积分明显减轻，改善了肛肠动力学。

脐部热熨可使脐部毛细血管扩张，通过热效应将药效成分渗透进腹壁浅静脉中，通过侧支循环到肠静脉血管和肠壁，以达通调腑气、温经通络、行气活血、消滞除胀等功效，有效促进肠蠕动，增加肠内渗透压，发挥润肠通便的作用[19]。穴位贴敷是以中医学辨证施治和经络学相结合的方法，将药物经过调制后贴敷于人体表面特定的穴位，药物气味被吸收后通过气血运行至病所，还可通过穴位刺激以达调理气血、舒经通络之功效，发挥调节神经和内分泌系统的中医外治作用[20]。神阙穴具有调节脏腑阴阳、润肠通便之功效，天枢穴具有活血祛瘀、理气止痛之功效，中脘穴具有和胃健脾、降逆利水之功效，针灸诸穴能促进胃肠蠕动，利于排便。崔竹等[8]对老年脑卒中便秘病人采用吴茱萸热敷联合耳穴压豆治疗，治疗后首次排便时间、腹胀缓解时间较常规通便药物治疗组规明显缩短，中医证候评分和PAC-QOL各维度评分明显下降，总有效率达92.0%，明显高于常规通便药物治疗组的65.0%，有效改善了病人胃肠功能及便秘症状。彭庆婕等[10]对老年脑卒中病人采用神阙穴贴敷协同合谷穴按摩治疗，第1天排便比例大于对照组，首次排便时间时间明显早于对照组，减轻了便秘带来的痛苦和危害。本研究中观察组治疗后中医证候积分、便秘症状积分、PAC-QOL评分均较治疗前和对照组明显降低，首次排便和腹胀缓解时间较对照组明显缩短，总有效率高于对照组，心血管不良事件发生率较对照组明显降低(P<0.05)，提示中药脐部热熨联合穴位贴敷治疗脑卒中后排便困难可改善病人胃肠功能，缓解便秘症状，改善疾病预后。脐部热熨和穴位贴敷的药物成分直接经皮肤吸收，无需经口服，特别适用于脑卒中合并吞咽功能障碍和脑神经功能缺损严重的病人，还可避免药物肝脏首过效应，明显降低口服和静脉用药的毒副作用。本研究中两组均未发生严重不良反应，治疗安全性较高。

对脑卒中后排便困难实热证病人采用中药脐部热熨联合穴位贴敷辅助治疗，能改善肠道菌群微生态，减轻机体炎症水平，促进排便功能康复，改善疾病预后，用药安全性较高。