杨 青
周围性面瘫也称为周围性麻痹、Bell麻痹或面神经炎，主要以口眼歪斜，无法做出抬眉、闭眼、鼓腮等动作为临床表现[1]。周围性面瘫可发生于任何年龄段，在儿童中较为常见，近年发病率有持续上升的趋势[2]。现代医学认为，该病主要是由病毒感染、环境损害、免疫缺陷等原因引起神经管内血运障碍，导致神经水肿、受压所致，现代医学对于该病的治疗主要以激素、抗病毒、脱水、改善微循环、营养神经等药物治疗为主，虽然可在一定程度控制病情但不良反应发生率较高且容易复发[3-4]。中医学中无周围性面瘫的病名，可将其归为“吊线风”“卒口僻”的范畴，中医认为面部为手足三阳经，尤其是阳明经循行之处，此处经脉循行表浅，易感受外邪，病人正气不足，卫外不固易为风寒、风热之邪侵袭，尤以风寒为甚，可致气血失调、经脉失养而发病[5-7]。温针灸与推拿均被证实可用于儿童周围性面瘫的治疗，但目前中医外治法治疗儿童周围型面瘫的研究多以临床观察为主，对其作用机制方面的探讨较少。本研究分析温针灸联合推拿治疗对周围性面瘫患儿面神经功能及表面肌电图的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年2月—2019年8月在华中科技大学同济医学院附属湖北妇幼保健院住院的周围性面瘫风寒袭络证患儿88例，采用随机数字表法将患儿分为对照组和治疗组，每组44例。对照组，男30例，女14例；年龄(9.75±2.04)岁；左侧面瘫24例，右侧面瘫20例；病程(5.18±1.35)d。治疗组，男27例，女17例；年龄(9.52±2.11)岁；左侧面瘫23例，右侧面瘫21例；病程(5.25±1.40)d。两组患儿性别、年龄、患病部位、病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 根据《周围性面神经麻痹诊断与治疗专家共识(2015)》[8]中的相关标准进行诊断：①起病急，发病前可有面部受寒史；②出现单侧表情肌突然瘫痪、病侧额纹消失、眼裂不能闭合、口角下垂、鼓腮漏气等面瘫表现；③经头颅CT或MRI检查显示无异常；④面神经功能分级(H-B分级)Ⅱ～Ⅳ级。
1.2.2 中医诊断标准 根据《针灸治疗学》[9]中风寒袭络证的相关诊断标准：有面部受凉史，口眼歪斜，舌淡、苔白，脉浮紧。
1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①符合西医诊断标准及中医辨证标准；②单侧患病；③年龄3～14岁；④患儿家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：①因腮腺炎、吉兰-巴雷综合征所引起的周围性面瘫；②耳源性面神经麻痹；③合并心、肝、肾等重要脏器疾病；④患有精神疾病。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组 参照《周围性面神经麻痹诊断与治疗专家共识(2015)》[8]并根据病人病情给予糖皮质激素、改善局部微循环、降低面神经管内压、抗生素或抗病毒治疗及维生素等常规西医治疗。
1.4.2 治疗组 在对照组基础上加以温针灸联合推拿治疗。温针灸治疗方法：以完骨、地仓、阳白、颊车、翳风、四白、合谷、太阳、神庭为主穴，鼻唇歪斜者加承浆，鼻唇沟平坦者加迎香，迎风流泪、目赤者加睛明，病人取仰卧位，面部穴位采用行浅刺法，注意手法轻浅进针0.5～1.0寸，其他部位以直刺法进针0.5～1.0寸，均以平补平泻手法运针，留针30 min，在完骨穴进针得气后套上长约2 cm的艾条，点燃施温针灸，灸1壮或2壮，以病人感觉温热不灼痛为度。推拿治疗：采用推、抹、捏、擦、扳五步推拿法进行治疗。①推法：采用一指禅手法推病人额部及颜面部，进行路线包括攒竹至神庭→攒竹至太阳→逆时针环绕推眼眶→由鼻翼往下推上下唇→由颌骨推至颊车穴桡至耳前推至睛明，没路线5次；②抹法：在额部由攒竹至神庭依次由上至下，由内往外对额部进行揉抹，每个部位5次；③捏法：捏患侧上下眼睑，再以捏法由下颌开始从下到上，从里到外进行推拿，每个部位5次；④擦法：采用小鱼际擦法对患侧耳后、耳前、鼻旁及额部进行治疗，以皮肤透热为度；⑤扳法：病人仰卧、低枕，施术者一手托病人枕部，另一手托起下颌，使病人头做上仰侧转的动作，缓慢摇动2次或3次后嘱病人放松，头转向幅度加大时稍加力度可听到关节复位的响声。上述治疗均为每日1次，连续6 d后休息1 d，两组疗程均为14 d。
1.5 疗效判定标准 痊愈：面部所有区域均恢复正常，H-B分级面神经功能恢复至Ⅰ级或Ⅱ级；显效：面部功能基本恢复正常，但仔细观看可有轻微的连带运动等功能减弱的表现，面部静止时对称，张力正常，上额运动尚可，眼部需轻用力才可完全闭合，口有轻度不对称的表现，H-B面神经功能Ⅲ级；有效：面部功能明显下降，但双侧无损害性不对称，眼部需要用力才可完全闭合，口需要用力才可闭合，明显可见口部不对称，H-B面神经功能Ⅲ级或Ⅳ级；无效：症状未见改善甚至加重[10]。
1.6 观察指标
1.6.1 面神经功能 在治疗前及疗程结束后采用Sunnybrook 面神经评分对病人进行测评，该评分包括静态、随意运动及联动分级3个部分，最终得分=随意运动分+静态分+联动分，得分越高面神经功能越好[11]。
1.6.2 表面肌电图 治疗前及疗程结束后采用美国VIASYS公司生产的肌电图检查仪对眼轮匝肌、口轮匝肌神经传导波幅进行检测，以健侧位对照，检测时注意保持环境的安静。
1.6.3 血清一氧化氮、内皮素-1水平 治疗前及疗程结束后采集病人空腹外周静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法对一氧化氮及内皮素-1水平进行检测。
2 结 果
2.1 两组临床疗效比较 治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
表1 两组临床疗效比较 单位：例(%)
2.2 两组面神经功能评分比较 治疗后，两组面神经功能评分均较治疗前升高，且治疗组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。
表2 两组面神经功能评分比较() 单位：分
2.3 两组表面肌电图检查结果比较 治疗后，两组眼轮匝肌与口轮匝肌肌电图波幅水平均较治疗前升高，且治疗组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。
表3 两组表面肌电图检查结果比较() 单位：mV
2.4 两组血清一氧化氮、内皮素-1水平比较 治疗后，两组一氧化氮水平均较治疗前明显升高，且治疗组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组内皮素-1水平均较治疗前明显下降，且治疗组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。
表4 两组血清一氧化氮、内皮素-1水平比较 ()
3 讨 论
周围性面瘫病情急骤，若延误最佳治疗时机可留下不同程度后遗症而给病人身心带来严重的影响。目前，该病的发病机制尚不明确，因而缺乏公认的最佳治疗方案，急性期主要以糖皮质激素、抗病毒、扩张血管、营养神经等药物治疗为主，恢复期则多采取物理治疗，虽然有一定疗效但作用有限且复发率较高[12]。
中医将该病归为“吊线风”“卒口僻”范畴，并积累了丰富的治疗经验。在《灵枢·经筋》中有“足阳明之筋，其病卒口僻，急者目不合，热者筋纵，目不开。颊筋有寒，则引急移口，有热则筋弛纵缓，故僻”的记载，认为该病的主要病因在于面部经络感受寒、热邪气所致，其中尤以寒邪为主[13]。机体面部经络感受寒邪后可致经络气血不通而使局部经筋失于濡养，使筋肉纵缓不收而发病，因此，该病实为本虚标实之证，以气血不足而致营卫不调、腠理疏松为本，以外感邪气而致面部阳明、少阳经之络脉阻滞，气血运行不畅为标，对于该病的治疗除祛风散寒、活血化瘀外还应注意温补正气，扶正祛邪[14]。目前，中医对于周围性面瘫的治疗方法主要有针刺、电针、拔管、温针灸、穴位贴敷、穴位注射、推拿按摩、药物内服等方法，温针灸与推拿按摩是临床上常用的两种外治法。温针灸联合推拿治疗可有效提高儿童周围性面瘫的疗效。温针灸为针法与灸法两种传统外治法结合的治疗方法，既具有针刺舒筋活络、调整气血、驱邪外出的特点，又具有艾灸的温中补虚、散寒止痛、活血祛瘀的作用。中医认为，周围性面瘫以手足三阳经病变为主，本研究针刺穴位主要选择手足三阳经相关穴位，因该病位于浅表，在针刺手法上本研究选取浅刺法[15]。对于浅刺法《内经》中有“毛刺者，刺浮痹皮肤也”“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也”等记载，可见对于病邪在表浅的经络病行针刺治疗时以浅刺法治疗实为对症。同时选择完骨穴进行温灸，在《素问·气穴论》中记载完骨穴有治疗“足矮失履不收，口眼歪斜，颊肿，颈项痛，头风耳后疼痛”的作用，且现代医学研究也发现完骨穴周围分布枕小神经主干，在此部位进行针灸治疗对面部神经无损伤，还可促进血液循环，消除面神经水肿调整神经功能紊乱，因而选择该穴进行温灸[16]。在此基础上结合推、抹、捏、擦、扳五步推拿法进行治疗，在额部及颜面部施行一指禅推法及抹法可疏风解表、舒筋活络，捏法则具有活血化瘀的作用，同时还可恢复相关部位松弛的肌肉，擦法则能疏风散寒、活血化瘀，扳法主要功能在于恢复骨骼错位，上述推拿手法与温针灸结合相辅相成，互相协调而达到增强疗效，改善病人面神经功能的作用[17]。
现代研究表明，周围性面瘫主要累及同侧下运动神经元，导致其角膜反射减退甚至消失，瘫痪分布主要以肌群为主，可出现肌张力下降而表现为弛缓性瘫痪，引起神经传导异常出现神经电位的缺失，在肌电图上可表现为F波波幅的下降，因此，本研究选择眼轮匝肌与口轮匝肌F波波幅作为指标以初步探讨治疗组疗法的作用机制[18]。从微循环、神经电生理及免疫学等角度对针刺治疗面瘫的作用机制进行的研究发现，针刺可有效促进局部及全身组织代谢，改善面部及全身的微循环，可有效促进面部神经功能的恢复；另有研究发现，针刺后病人皮肤温度明显升高，机体体表温度可有效反映血液循环状态、交感神经兴奋程度及组织新陈代谢情况，因而认为针刺可有效改善病人血液循环，增强交感神经兴奋[19]。艾灸可将温热等物理信息转化为生物信息使穴位周围感受器兴奋并释放出多种活性物质、增加循环血量，改善局部血流促进机体释放出镇痛物质，缓解炎症反应，加上推拿手法既可增加神经兴奋性，促进神经的再生与侧支的建立，同时还可直接刺激局部肌肉，加强肌肉的受损，加速局部循环并促进酸性代谢物质的分解，多种疗法综合使用可共同改善病变部位神经功能、提高波幅[20]。一氧化氮及内皮素-1均由血管内皮细胞合成，一氧化氮可与血管平滑肌上受体结合而舒张血管，而内皮素-1则为目前已知最强的收缩血管物质之一，温针灸联合推拿治疗可通过改善机体血管的收缩功能而达到改善微循环。
综上所述，常规治疗基础上采用温针灸联合推拿治疗较单独使用常规治疗可有效提高儿童周围性面瘫病人疗效，改善面神经功能及眼轮匝肌与口轮匝肌的神经传导速度，提高一氧化氮、降低内皮素-1水平。
