老年原发性高血压病人认知功能障碍的临床特点及其危险因素分析

李 晗，赵 晨，林中樵，王 蕾

随着社会人口老龄化，心脑血管疾病带来的高致死率、致残率严重威胁着老年人群的健康，高血压是其中最重要的致病因素。高血压致血管重塑是各种严重并发症以及循环系统功能紊乱的重要原因，高血压引起的血管重塑涉及机体所有脏器，其中脑组织结构与功能的损害与老年人认知以及记忆功能的下降关系密切[1]。认知功能障碍目前已成为老年人中的一种常见疾病，并且以每年10%～15%的比例转变为痴呆[2]。血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)和血管性痴呆是与脑血管疾病相关的最常见的认知障碍形式，与老年人群发病率和死亡率的增加有关，严重威胁人类健康[3]。因此，寻找与血管性认知功能障碍的相关因素，并进行干预，改善认知功能的下降，延缓其向痴呆的转变显得尤为重要。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年8月—2020年8月就诊于山西白求恩医院的原发性高血压病人184例，男78例，女106例，年龄≥60岁，高血压病程1～20年。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：根据中国高血压防治指南修订委员会制定的《中国高血压防治指南2010》[4]确诊为高血压；认知功能障碍符合中国防治认知功能障碍专家共识专家组制定的《中国防治认知功能障碍专家共识》[5]中认知功能障碍诊断标准；年龄≥60岁；病人及法定监护人知情同意并签署知情同意书；资料完整，随访配合。 排除标准：合并阿尔茨海默病、先天愚型、头颅外伤、癫痫等脑部疾病；其他原因引发的认知功能障碍；合并恶性肿瘤、严重心肝肾功能不全、糖尿病、甲状腺功能亢进等；继发性高血压；合并睡眠呼吸功能障碍等其他病症；不能配合随访；同时参与其他研究等。

1.3 研究方法

1.3.1 一般资料收集 病人入组后，建立病人专项资料卡，收集整理一般资料，主要包括性别、年龄、身高、体重、腰围、静息心率、高血压家族史、高血压病程、高血压分级、吸烟史、饮酒史、饮食、运动、文化程度等；计算体质指数(body mass index，BMI)，BMI=体重(kg)/身高2(m2)。记录病人平均血压值：最高血压、最低血压和检查时偶测血压3次结果的平均值，记录为平均收缩压和舒张压[6]。全部资料由研究者本人或经验丰富的临床医生完成收集整理，确保数据信息的真实性、可靠性。

1.3.2 认知功能评价 简易精神状况检查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)：总分为0～30分，分数越高，认知功能越好，27～30分为正常。本研究所有病人MMSE评分均≥27分，未达到痴呆标准。蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)：认知功能水平包括视空间与执行功能、命名功能、注意力、语言、抽象思维、延迟回忆、定向，总分为0～30分，分数越高，认知功能越好，受教育年限≤12年加1分以矫正文化程度偏倚，≥26分为正常。根据MoCA评分将原发性高血压病人分为认知障碍(VCI)组和对照组，其中认知障碍组90例，男41例，女49例，年龄(72.24±7.09)岁；对照组94例，男37例，女57例，年龄(69.71±6.66)岁。

1.3.3 生化指标检测 入院第2天清晨采集空腹静脉血，检测总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、空腹血糖(FBG)、血肌酐(Cr)、同型半胱氨酸(Hcy)、血尿酸(UA)等基本生化指标。

2 结 果

2.1 两组基线资料比较 两组病人年龄、高血压病程、收缩压、高血压分级、受教育年限、Hcy、UA比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组病人性别、BMI、腰围、高血压家族史、舒张压、吸烟史、饮酒史、饮食史、运动史、高脂血症病史、TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、Cr比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组基线资料比较

(续表)

2.2 两组病人MoCA评分比较 与对照组比较，VCI组视空间与执行功能、注意力、语言、抽象、延迟记忆评分及MoCA总分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，命名、定向力评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组病人MoCA评分比较 (±s) 单位：分

2.3 VCI影响因素的Logistic回归分析 以是否存在VCI为因变量，以年龄、高血压病程、收缩压、高血压分级、受教育年限、Hcy、UA为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示，高血压病程、收缩压、Hcy、UA是发生认知功能障碍的危险因素(P<0.05)，受教育年限是发生认知功能障碍的保护因素(P<0.05)。详见表3。

表3 VCI影响因素的Logistic回归分析

3 讨 论

随着预期寿命的增加，认知障碍和痴呆症成为一个重要的公共卫生问题。血管性认知障碍若未及时治疗，可发展为痴呆[7]。研究表明，心血管疾病(如血压变异、心律失常等)、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活、内皮功能紊乱、血管重塑和硬化、不同病因的血管病、神经组织内稳态和全身代谢紊乱等参与VCI的病理生理学机制，对脑血管病的发展有影响[3]。随着预期寿命的延长，血管性认知障碍正逐渐成为社会主要的健康问题之一。

研究表明，在没有痴呆和中风等严重心脑血管疾病的情况下，高血压会影响不同领域的认知能力，这种关系与人口统计学因素(性别和教育程度)、医疗共患病率(糖尿病)和精神疾病(抑郁症)无关[8]。高血压与认知障碍之间关系的机制尚不完全清楚。研究表明，高血压与白质病变、腔隙性脑梗死、脑容量减少和脑出血之间存在关联，高血压会影响脑灌注，导致适应性血管改变，也会加速脑动脉硬化的改变，并容易导致血管变窄和阻力增加。这些变化引起脑血流调节生理过程的改变，使高血压病人更容易发生低血压，而低血压可能在脑血管损伤的发展中起中心作用[3]。

脑小血管病(small-vessel disease，SVD)是引起脑血管病的重要原因之一。原发性高血压(essential hypertension，EH)诱导的脑SVD促进基底神经节周围皮层下白质的动脉和小动脉病变。研究表明，皮层下血管由于其特殊的解剖结构，即从大脑基底动脉分支出来的短直流段，易受到血压升高的损害[9]。MRI检测到血管源性脑白质高信号对脑SVD有较高的预测作用。EH相关的脑SVD表现为动脉硬化，其特征是平滑肌细胞凋亡，血管壁玻璃样物质沉积，以及脂质玻璃样变性，在更严重的情况下，血管壁纤维蛋白样坏死导致破裂和出血，尽管血压有一定的局限性，但其可以被认为是无痴呆症或中风人群认知障碍的早期生物标志物。在没有痴呆和中风等严重脑血管疾病的情况下，高血压似乎会影响不同领域的认知能力，与认知能力下降的风险更高有关[3]。观察性研究表明，降压药在预防认知功能下降方面具有潜在的有益作用，即使在没有临床高血压的情况下，也需要对血压进行早期管理，以防止通常与衰老相关的认知功能下降的风险，对于保护认知功能的最佳收缩压和舒张压值，特别是老年人，目前尚不清楚[10]。

有关高血压病人认知损害的特点，目前研究结果尚不完全一致。有国外研究表明，原发性高血压病人认知功能障碍主要表现为注意力、执行功能和记忆力[11]。国内研究证实，高血压病人主要在注意、延迟回忆、视空间与执行领域认知受损[12]。本研究将VCI组与対照组的MoCA结果进行各认知领域分值比较，结果显示，VCI组视空间与执行功能、注意力、语言、抽象、延迟记忆评分及MoCA总分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示高血压病病人在视空间与执行功能、注意力、语言、抽象、延迟记忆等方面受损。

本研究发现，VCI组年龄明显高于对照组，提示原发性高血压病人年龄与认知功能有关。脑组织随着年龄的增长开始萎缩，导致认知功能下降。认知域中注意力、记忆力、学习能力和视觉功能最易随年龄增长而受损。本研究发现两组病人高血压病程比较，差异有统计学意义(P<0.05)，高血压病程长的病人认知功能障碍发生率高。Sanchez等[13]对2 777名参与者进行了一项回顾性研究显示，高血压病史10余年者与对照组相比认知功能下降明显，血压长期较高对认知功能的危害可能比暂时性高血压更大，与本研究结果相一致。本研究发现，VCI组平均收缩压更高。Kjeldsen等[14]研究表明，控制收缩压可有效减缓认知能力下降，过高的收缩压可能影响认知功能。

高浓度的Hcy是脑血管疾病的危险因素，Hcy浓度升高与认知障碍风险增加相关[15]。高血压和高同型半胱氨酸血症(HHcy)是脑卒中的独立危险因素，且相互关联，主要影响病人的视空间/执行力、注意力、延迟回忆[16]。研究表明，高Hcy水平可通过诱导血管损伤导致神经元损伤和疾病，从而影响认知功能。迄今为止，HHcy与认知功能障碍的机制尚不完全清楚，主要通过以下几个方面：氧化应激导致血管炎症、内质网应激损伤脑血管、Aβ升高、tau蛋白磷酸化等影响认知功能。本研究显示，VCI组Hcy水平明显高于对照组(P<0.05)，临床应定期检测高血压病人血清Hcy水平，在高血压和HHcy病人发生急性脑梗死时，要密切监测、评估认知功能、治疗VCI[17]。

研究发现，UA在VCI中起重要作用[18-20]。本研结果显示，VCI组UA水平明显高于对照组(P<0.05)，提示UA水平与认知功能相关。Alam等[21]对社区11 169名无痴呆和心血管疾病的参与者进行了调查研究显示，中年人UA水平较高与认知能力下降较快有关。UA可能影响Aβ代谢，但其直接机制尚不清楚。脑血管微循环受损也可以在UA和认知功能之间提供病理、生理联系，特别是在VCI病人中。升高的UA水平可触发氧化应激、内皮功能障碍、脑微血管损伤和重塑的炎症反应，导致血管性痴呆风险的增加[22]。

研究证实，个体的受教育水平对老年人认知能力有显着的正面作用[23]。高教育水平作为知识储备的合理指标可以降低认知障碍的风险，与本研究结果一致。因此，应鼓励老人多进行益智活动，培养下象棋、广场舞等兴趣爱好，有意识地训练记忆力和智能，预防认知功能下降。

VCI是一种多因素疾病，本研究目的是探讨老年高血压病人认知功能障碍的临床特点及其危险因素。结果显示，高血压病程、收缩压、Hcy、UA是发生认知功能障碍的危险因素，受教育年限是发生认知功能障碍的保护因素。今后应重视老年人的血压管理，关注认知障碍发生的危险因素，改善认知功能，降低痴呆风险。本研究存在一定局限性，未来可进一步就血压干预对认知功能的影响、高血压合并糖尿病、冠心病、脑梗死等其他慢性疾病的病人认知功能的评估进行研究。